Clorpromazina
Neuroléptico fenotiazínico clásico de primera generación
La clorpromazina es históricamente el primer neuroléptico y, por tanto, un hito central de la farmacoterapia psiquiátrica. Su introducción por Rhône Poulenc en 1952 bajo el nombre comercial Largactil transformó de raíz el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y manía. En Alemania la clorpromazina se conoce con los nombres Propaphenin y Megaphen, existen genéricos y las cifras de prescripción están en retroceso debido a la disponibilidad de alternativas mejor toleradas.
La clorpromazina pertenece al grupo de las fenotiazinas de baja potencia. Su efecto antipsicótico es más débil que el del haloperidol, mientras que el efecto sedante y vegetativo es más intenso. En la práctica actual se emplea sobre todo como fármaco de reserva en la agitación psicomotora aguda, en la esquizofrenia resistente al tratamiento, en medicina paliativa y en el hipo persistente. Los efectos adversos típicos exigen una monitorización cuidadosa.
Mecanismo de acción
La clorpromazina bloquea numerosos receptores de neurotransmisores. Destaca el antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2 postsinápticos, en particular en el sistema mesolímbico, al que se atribuye el efecto antipsicótico. El mismo bloqueo en el sistema nigroestriatal provoca efectos adversos extrapiramidales, y en el sistema tuberoinfundibular aumenta la prolactina por supresión de la inhibición dopaminérgica.
Además, la clorpromazina actúa como antagonista de los receptores histamínicos H1 (sedación, aumento de peso), de los α1 adrenoceptores (ortostatismo, hipotensión), de los receptores muscarínicos de acetilcolina (sequedad bucal, estreñimiento, trastornos miccionales) y de los receptores serotoninérgicos 5 HT2A (posible influencia sobre la sintomatología negativa y la sedación). Este perfil amplio de receptores explica tanto la versatilidad terapéutica como la carga de efectos adversos.
El principio antiemético se basa en el bloqueo de los receptores dopaminérgicos en la zona quimiorreceptora del suelo del área postrema. A dosis bajas, la clorpromazina resulta por ello eficaz frente a las náuseas y vómitos, en especial en medicina paliativa. El potencial antialérgico y sedante procede del antagonismo H1, lo que explica su uso en la agitación aguda.
Indicaciones
- Esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos en tratamiento agudo y de mantenimiento, hoy sobre todo como fármaco de reserva
- Estados maníacos como terapia añadida en respuesta insuficiente
- Agitación psicomotora aguda en la urgencia psiquiátrica
- Estados de delirio con gran inquietud, como alternativa al haloperidol
- Náuseas y vómitos crónicos resistentes al tratamiento sobre todo en medicina paliativa
- Hipo persistente (singulto) como opción fuera de indicación tras el fracaso de otras medidas
- Tratamiento del tétanos como adyuvante para la sedación y la relajación
Dosificación y administración
Adultos, esquizofrenia: inicio con 25 a 100 mg al día por vía oral, repartidos en 2 a 4 tomas, aumento hasta 300 a 800 mg según la clínica. En el tratamiento agudo son posibles las administraciones intramusculares de 25 a 50 mg; la administración intravenosa es poco habitual en Alemania y exige vigilancia cardiovascular estricta.
Uso antiemético: 10 a 25 mg dos a cuatro veces al día por vía oral. Hipo: 25 a 50 mg por vía oral tres a cuatro veces al día durante pocos días. Pacientes mayores: reducir la dosis un 30 a 50 por ciento, ya que la hipotensión ortostática y los efectos anticolinérgicos son más pronunciados.
Insuficiencia renal: reducir dosis en caso de insuficiencia grave, precaución. Insuficiencia hepática: la clorpromazina se metaboliza por el hígado, es necesario ajustar dosis. Los comprimidos se toman sin masticar con líquido; las soluciones en gotas deben conservarse protegidas de la luz.
Efectos adversos
Muy frecuentes: sedación, hipotensión ortostática, sequedad bucal, estreñimiento, aumento de peso, visión borrosa, molestias miccionales, congestión nasal.
Frecuentes: trastornos extrapiramidales (parkinsonismo, discinesias precoces, acatisia), elevación de los niveles de prolactina con galactorrea, amenorrea, ginecomastia y disfunción sexual, fotosensibilidad cutánea, taquicardia, elevación de enzimas hepáticas.
Graves: síndrome neuroléptico maligno (fiebre, rigidez, alteración de la consciencia, rabdomiólisis, suspensión inmediata del tratamiento y atención en cuidados intensivos), discinesia tardía en tratamiento prolongado, agranulocitosis, hepatitis colestásica, prolongación del QT con torsades de pointes, convulsiones por descenso del umbral convulsivo.
Atención especial: en pacientes mayores con demencia, el riesgo de eventos cerebrovasculares y de mortalidad global está aumentado. Las correspondientes Comunicaciones Rote Hand Brief se aplican a todos los antipsicóticos.
Interacciones
- Sustancias depresoras del SNC (opioides, benzodiazepinas, alcohol): sedación reforzada, posible depresión respiratoria
- Fármacos que prolongan el QT (amiodarona, quinidina, sotalol, macrólidos, ondansetrón): prolongación aditiva del QT, riesgo de torsades
- Levodopa y agonistas dopaminérgicos: anulación recíproca del efecto
- Litio: posible mayor neurotoxicidad, monitorización estrecha
- Anticolinérgicos (biperideno, antidepresivos tricíclicos): efectos anticolinérgicos aditivos (retención urinaria, íleo paralítico, delirio)
- Antihipertensivos: hipotensión reforzada
- Sustratos e inhibidores de CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina): fluctuaciones de los niveles plasmáticos
Precauciones especiales
Contraindicaciones: estados comatosos, intoxicación aguda por depresores del SNC, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos del vaciado vesical, depresión medular grave, enfermedad de Parkinson, miastenia gravis, feocromocitoma, prolongación del QT conocida, insuficiencia cardíaca grave.
Monitorización: antes de iniciar el tratamiento, ECG (QTc), hemograma, valores hepáticos, valores renales, perfil lipídico, glucemia en ayunas y prolactina. Durante el tratamiento prolongado, controles regulares cada 3 a 6 meses; además, ecografía abdominal y, en su caso, mamografía en caso de síntomas de hiperprolactinemia. Considerar el mayor riesgo de caídas por hipotensión ortostática.
Embarazo: experiencia limitada; en caso de tratamiento imprescindible, usar la dosis eficaz más baja. Los recién nacidos expuestos en el tercer trimestre pueden presentar síntomas de abstinencia o trastornos extrapiramidales; vigilancia en el hospital durante al menos 24 horas. Lactancia: paso a la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento.
Capacidad para conducir y protección solar: la sedación y la visión borrosa afectan la capacidad para conducir. La fotosensibilidad exige una protección lumínica rigurosa, evitar la exposición solar directa y usar un protector solar con factor elevado.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué se considera a la clorpromazina históricamente importante?
La clorpromazina fue en 1952 el primer neuroléptico sintético y abrió la era del tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos. Antes de su introducción, para la esquizofrenia apenas había recursos como los barbitúricos, la coma insulínica y la terapia electroconvulsiva. La sustancia transformó de raíz la atención a las personas con enfermedad mental.
¿Qué diferencia hay con los antipsicóticos modernos?
Los antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina, aripiprazol o clozapina muestran una tasa menor de efectos extrapiramidales, aunque a menudo más efectos metabólicos. La potencia antipsicótica es con frecuencia comparable en los respondedores, y algo más favorable sobre la sintomatología negativa. La clorpromazina se utiliza hoy sobre todo en situaciones especiales de reserva.
¿Por qué debo evitar el sol con clorpromazina?
Las fenotiazinas son fuertes fotosensibilizantes. La piel sin protección reacciona con una quemadura solar reforzada, coloraciones cutáneas y, en casos aislados, alteraciones pigmentarias duraderas bajo exposición solar. Se recomienda una protección lumínica rigurosa con ropa y un protector solar eficaz, evitando el sol directo durante todo el tratamiento.
¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno?
Es una complicación poco frecuente pero amenazante para la vida, con fiebre elevada, rigidez muscular, alteración de la consciencia y elevación de la creatina quinasa. Ante la sospecha, suspensión inmediata del tratamiento y atención en cuidados intensivos. La letalidad sin tratamiento se sitúa entre el 10 y el 20 por ciento; con tratamiento oportuno, claramente menor. Los familiares deberían conocer las señales de alarma.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guía S3 de esquizofrenia
- Gelbe Liste, perfil del principio activo clorpromazina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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