Quinidina: antiarrítmico de clase 1a procedente de la corteza de quina

La quinidina es uno de los antiarrítmicos más antiguos. Se aisló en el siglo XIX de la corteza del árbol de quina sudamericano (Cinchona) y es el estereoisómero D de la quinina. Durante décadas fue estándar para la cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal en la fibrilación auricular. Hoy ha sido sustituida en gran medida por antiarrítmicos más seguros pero conserva un papel en indicaciones específicas.

La quinidina pertenece a la clase 1a de Vaughan Williams, caracterizada por inhibición del canal de sodio rápido y de canales de potasio, lo que enlentece la conducción y prolonga la repolarización.

Mecanismo de acción

La quinidina inhibe sobre todo la forma activada del canal de sodio rápido. Aplana la fase 0 del potencial de acción y enlentece la conducción en aurícula, nodo AV y ventrículo. Además inhibe canales de potasio (sobre todo IKr), prolongando la repolarización y el QT en el ECG.

Efectos antiarrítmicos:

• Supresión de actividad ectópica auricular y ventricular
• Prolongación del periodo refractario efectivo
• Elevación del umbral de estímulo
• Inhibición de mecanismos de reentrada

Tiene además un efecto vagolítico que paradójicamente puede acelerar la conducción AV. Antes de intentos de cardioversión en FA se asocian betabloqueantes o verapamilo.

Inhibe el CYP2D6, generando interacciones clínicamente relevantes con muchos psicofármacos y cardiofármacos.

Indicaciones

• Síndrome de Brugada: farmacoterapia preferente para reducir eventos arrítmicos, sobre todo con descargas frecuentes del DAI
• Fibrilación ventricular idiopática: raros pacientes con episodios recurrentes
• Síndrome del QT corto: fuera de ficha técnica, ya que prolonga el QT
• Fibrilación auricular: históricamente importante, hoy raro al haber alternativas más seguras
• Malaria (combinada con quinina): reserva en falciparum grave
• Babesiosis: fuera de ficha técnica con clindamicina

Posología y administración

Sulfato de quinidina: 200 a 400 mg cada 6 horas, máximo 1.600 mg al día. Gluconato de quinidina (parenteral): según protocolos en malaria.

Síndrome de Brugada: 600 a 1.000 mg al día, a menudo con DAI.

Tomar con las comidas para reducir molestias digestivas. Escalado gradual con ECG.

Monitorización de niveles: rango terapéutico 2 a 5 mg/L. Niveles mayores de 6 mg/L se asocian a toxicidad (cinconismo, arritmias).

Controles ECG: regulares, vigilando el QT (corte QTc 500 ms o aumento mayor del 25 % sobre el basal).

Efectos adversos

Frecuentes: molestias digestivas (diarrea hasta 30 %, náuseas, vómitos, calambres), cinconismo (acúfenos, cefalea, mareo, alteraciones visuales, hipoacusia), erupción.

Poco frecuentes: hipotensión, síncope, trombocitopenia, anemia hemolítica, hepatitis granulomatosa, reacción lupus-like con artralgias y ANA positivos, fotosensibilidad.

Raros y muy raros: proarritmia con torsade de pointes (complicación característica), bloqueos AV, asistolia, síndrome similar al neuroléptico maligno.

Cinconismo: conjunto de síntomas típicos de intoxicación por alcaloides de quina: acúfenos, hipoacusia, alteraciones visuales, mareo, cefalea y molestias digestivas. Posible ya a dosis terapéuticas, severo con sobreconcentración.

Avisos importantes:

• ECG con QTc, electrolitos, hemograma y enzimas hepáticas antes del tratamiento
• Corregir hipopotasemia e hipomagnesemia
• Controles ECG estrechos en la titulación
• Suspender si QTc supera 500 ms o sube de forma marcada
• Síncope o arritmia ventricular: urgencia

Interacciones

La quinidina es a la vez sustrato e inhibidor del CYP2D6 y de la P-glicoproteína, con interacciones múltiples.

• Digoxina: duplica los niveles, reducir a la mitad o monitorizar
• Otras sustancias que prolongan QT (clase III, metadona, algunos antipsicóticos, macrólidos, fluoroquinolonas, antimaláricos): alargamiento aditivo, riesgo de torsades
• Sustratos del CYP2D6 (codeína, tamoxifeno, flecainida, metoprolol, fluoxetina): cambios de niveles, potenciación o pérdida de efecto
• Warfarina: potenciación, controlar INR
• Cimetidina, ketoconazol: aumento de niveles de quinidina
• Fenitoína, rifampicina, fenobarbital: metabolismo acelerado
• Diuréticos: hipopotasemia agrava la toxicidad

Consideraciones especiales

Embarazo: posible en indicaciones excepcionales; sin teratogenicidad clara en animales, datos humanos limitados.

Lactancia: bajo paso a la leche, valoración individual.

Contraindicaciones: bloqueo AV de 2.º o 3.er grado sin marcapasos, síndrome del seno enfermo, insuficiencia cardíaca grave, infarto reciente con trastornos de conducción, QT largo o síndrome del QT largo (excepto Brugada con indicación clara), miastenia gravis, trombocitopenia tras exposición previa a quinidina.

Reacciones alérgicas: puede generar fenómenos inmunes como lupus-like, vasculitis y anemia hemolítica. Suspender ante sospecha clínica.

Pacientes de alto riesgo: mujeres, ancianos, cardiopatía estructural o trastornos electrolíticos tienen más riesgo de torsades.

Sustancias relacionadas

• Flecainide, antiarrítmico de clase 1c
• Propafenon, otro 1c
• Mexiletin, clase 1b
• Chininsulfat, sal de quinina relacionada

Preguntas frecuentes

Fuentes

• BfArM Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios
• EMA Agencia Europea de Medicamentos
• AWMF guías arritmias cardíacas
• Gelbe Liste monografía quinidina