Chlorpromazin
Klassisches Phenothiazin Neuroleptikum der ersten Generation
Chlorpromazin ist das historisch erste Neuroleptikum und damit ein zentraler Meilenstein der psychiatrischen Pharmakotherapie. Die Einführung durch Rhône Poulenc im Jahr 1952 unter dem Handelsnamen Largactil veränderte die Behandlung schizophrener und manischer Patienten grundlegend. In Deutschland ist Chlorpromazin unter den Namen Propaphenin und Megaphen bekannt, Generika sind verfügbar, die Verordnungszahlen sind wegen verträglicherer Alternativen jedoch rückläufig.
Chlorpromazin gehört zur Gruppe der niederpotenten Phenothiazine. Die antipsychotische Wirkung ist im Vergleich zu Haloperidol schwächer, die sedierende und vegetative Wirkung stärker. Im Gegenwartsalltag wird der Wirkstoff vor allem als Reservemittel in der akuten psychomotorischen Erregung, bei therapieresistenter Schizophrenie, in der Palliativmedizin und bei Schluckauf eingesetzt. Die typischen Nebenwirkungen erfordern sorgfältiges Monitoring.
Wirkmechanismus
Chlorpromazin blockiert eine Vielzahl neurotransmitterischer Rezeptoren. Im Vordergrund steht die Antagonisierung postsynaptischer Dopamin D2 Rezeptoren, besonders im mesolimbischen System, die für die antipsychotische Wirkung verantwortlich gemacht wird. Im nigrostriatalen System entstehen durch dieselbe Blockade extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, im tuberoinfundibulären System steigt Prolaktin durch Wegfall der dopaminergen Hemmung.
Zusätzlich wirkt Chlorpromazin als Antagonist an Histamin H1 Rezeptoren (Sedierung, Gewichtszunahme), an α1 Adrenozeptoren (Orthostase, Hypotonie), an muskarinergen Acetylcholinrezeptoren (Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsstörungen) und an 5 HT2A Serotoninrezeptoren (mögliche Beeinflussung der negativen Symptomatik und Sedierung). Dieses breite Rezeptorprofil erklärt sowohl die therapeutische Vielseitigkeit als auch die Nebenwirkungslast.
Das antiemetische Wirkprinzip beruht auf der Blockade dopaminerger Rezeptoren in der Chemorezeptor Triggerzone am Boden der Area postrema. In niedrigen Dosen ist Chlorpromazin deshalb wirksam gegen Übelkeit und Erbrechen, besonders in der Palliativmedizin. Das antiallergische und sedierende Potenzial resultiert aus der H1 Antagonisierung, was den Einsatz bei akuter Unruhe erklärt.
Anwendungsgebiete
- Schizophrenie und schizoaffektive Störungen in der Akutbehandlung und Erhaltungstherapie, heute meist als Reservemittel
- Manische Zustände als Zusatztherapie bei unzureichendem Ansprechen
- Akute psychomotorische Erregung im psychiatrischen Notfall
- Delirzustände mit starker Unruhe, als Alternative zu Haloperidol
- Chronische, therapieresistente Übelkeit und Erbrechen besonders in der Palliativmedizin
- Hartnäckiger Schluckauf (Singultus) als Off Label Option nach Versagen anderer Maßnahmen
- Tetanusbehandlung als Adjuvans zur Sedierung und Relaxierung
Dosierung und Einnahme
Erwachsene, Schizophrenie: Beginn mit 25 bis 100 mg pro Tag oral, verteilt auf 2 bis 4 Einzeldosen, Steigerung bis 300 bis 800 mg je nach Klinik. In der Akutbehandlung sind intramuskuläre Gaben von 25 bis 50 mg möglich, intravenöse Anwendung ist in Deutschland unüblich und erfordert strikte Kreislaufüberwachung.
Antiemetische Anwendung: 10 bis 25 mg zwei bis viermal täglich oral. Schluckauf: 25 bis 50 mg oral drei bis viermal täglich für wenige Tage. Ältere Patienten: Dosis um 30 bis 50 Prozent reduzieren, da orthostatische Hypotonie und anticholinerge Nebenwirkungen stärker ausgeprägt sind.
Niereninsuffizienz: Dosisreduktion bei schwerer Einschränkung, Vorsicht. Leberinsuffizienz: Chlorpromazin wird hepatisch metabolisiert, Dosisanpassung erforderlich. Tabletten werden unzerkaut mit Flüssigkeit eingenommen, Tropfenlösungen sind lichtgeschützt zu lagern.
Nebenwirkungen
Sehr häufig: Sedierung, orthostatische Hypotonie, Mundtrockenheit, Obstipation, Gewichtszunahme, verschwommenes Sehen, Miktionsbeschwerden, Nasenschleimhautverstopfung.
Häufig: extrapyramidalmotorische Störungen (Parkinsonoid, Frühdyskinesien, Akathisie), erhöhte Prolaktinspiegel mit Galaktorrhoe, Amenorrhoe, Gynäkomastie und sexueller Dysfunktion, Hautphotosensibilisierung, Tachykardie, Leberenzymerhöhungen.
Schwerwiegend: malignes neuroleptisches Syndrom (Fieber, Rigor, Bewusstseinsstörung, Rhabdomyolyse, sofortige Therapiebeendigung und intensivmedizinische Betreuung), Spätdyskinesien bei Langzeittherapie, Agranulozytose, cholestatische Hepatitis, QT Verlängerung mit Torsade de Pointes, Krampfanfälle durch Senkung der Krampfschwelle.
Besondere Aufmerksamkeit: bei älteren Patienten mit Demenz ist das Risiko zerebrovaskulärer Ereignisse und Gesamtmortalität erhöht. Entsprechende Rote Hand Briefe gelten für alle Antipsychotika.
Wechselwirkungen
- Zentral dämpfende Substanzen (Opioide, Benzodiazepine, Alkohol): verstärkte Sedierung, Atemdepression möglich
- QT verlängernde Arzneimittel (Amiodaron, Chinidin, Sotalol, Makrolide, Ondansetron): additive QT Verlängerung, Torsade Risiko
- Levodopa und Dopaminagonisten: wechselseitige Wirkaufhebung
- Lithium: erhöhte Neurotoxizität möglich, enges Monitoring
- Anticholinergika (Biperiden, Trizyklische Antidepressiva): additive anticholinerge Nebenwirkungen (Harnverhalt, paralytischer Ileus, Delir)
- Antihypertensiva: verstärkte Hypotonie
- CYP2D6 Substrate und Hemmer (Fluoxetin, Paroxetin): Plasmaspiegel schwanken
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: komatöse Zustände, akute Intoxikation mit zentral dämpfenden Substanzen, Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen, schwere Knochenmarkdepression, Morbus Parkinson, Myasthenia gravis, Phäochromozytom, bekannte QT Verlängerung, schwere Herzinsuffizienz.
Monitoring: vor Therapiebeginn EKG (QTc), Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Blutfette, Nüchternblutzucker und Prolaktin. Während Langzeittherapie regelmäßige Kontrollen alle 3 bis 6 Monate, zusätzlich Abdomen Sonographie und gegebenenfalls Mammographie bei Hyperprolaktinämie Symptomen. Erhöhtes Sturzrisiko durch orthostatische Hypotonie berücksichtigen.
Schwangerschaft: Erfahrungen begrenzt, bei unerlässlicher Therapie in der niedrigst wirksamen Dosis. Neugeborene nach Gabe im dritten Trimenon können Entzugserscheinungen oder extrapyramidalmotorische Symptome zeigen, mindestens 24 Stunden Überwachung in der Klinik. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, Stillen unter Therapie nicht empfohlen.
Fahrtüchtigkeit und Sonnenschutz: Sedierung und verschwommenes Sehen beeinträchtigen Fahrtüchtigkeit. Photosensibilisierung erfordert konsequenten Lichtschutz, direkte Sonne meiden, Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor nutzen.
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Häufig gestellte Fragen
Warum gilt Chlorpromazin als historisch wichtig?
Chlorpromazin war 1952 das erste synthetische Neuroleptikum und leitete die Ära der psychopharmakologischen Behandlung psychotischer Erkrankungen ein. Vor seiner Einführung standen für Schizophrenie praktisch nur Barbiturate, Insulinkomatherapie und Elektrokrampftherapie zur Verfügung. Die Substanz hat die Versorgung psychisch Erkrankter grundlegend verändert.
Was ist der Unterschied zu modernen Antipsychotika?
Atypische Antipsychotika wie Risperidon, Olanzapin, Aripiprazol oder Clozapin zeigen eine geringere Rate extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen, häufig aber mehr metabolische Nebenwirkungen. Die antipsychotische Effektstärke ist bei Therapieansprechen oft vergleichbar, bei Negativsymptomatik etwas günstiger. Chlorpromazin wird heute vor allem in speziellen Reservesituationen genutzt.
Warum soll ich unter Chlorpromazin Sonne meiden?
Phenothiazine sind starke Photosensibilisatoren. Ungeschützte Haut reagiert unter Sonnenexposition mit einem verstärkten Sonnenbrand, Hautverfärbungen und in Einzelfällen dauerhaften Pigmentveränderungen. Konsequenter Lichtschutz mit Kleidung und hochwirksamer Sonnencreme, direkte Sonne meiden, gilt für die gesamte Therapiedauer.
Was ist das maligne neuroleptische Syndrom?
Es ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation mit hohem Fieber, Muskelstarre, Bewusstseinsstörung und Kreatinkinase Anstieg. Bei Verdacht sofortiger Therapieabbruch und intensivmedizinische Behandlung. Die Letalität liegt unbehandelt bei 10 bis 20 Prozent, bei rechtzeitiger Therapie deutlich niedriger. Angehörige sollten die Warnzeichen kennen.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- AWMF, S3 Leitlinie Schizophrenie
- Gelbe Liste, Chlorpromazin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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