Le degré de soins est la classification légalement définie de la dépendance aux soins dans l'assurance soins allemande selon le Code de la sécurité sociale (SGB XI). La classification en cinq degrés de soins (1–5) détermine l'étendue des prestations accordées et le montant du soutien financier par la caisse de soins – allant des restrictions légères (degré de soins 1) à des limitations sévères ayant une importance marquée pour la capacité quotidienne réduite (degré de soins 5).
Depuis le 1er janvier 2017, cette nouvelle réglementation remplace les trois niveaux de soins précédemment en vigueur. Ce changement a eu lieu dans le cadre de la deuxième loi de renforcement des soins (PSG II) et a apporté des améliorations substantielles, en particulier pour les personnes atteintes de démence ou d'autres limitations cognitives, qui sont désormais traitées de manière équivalente aux personnes dépendantes de soins physiques. L'évaluation de la dépendance aux soins est effectuée par le Service médical (MD) des caisses de soins en appliquant le nouvel assessment d'évaluation (NBA).
Le NBA analyse six domaines de vie : (1) Mobilité, (2) Capacités cognitives et communicatives, (3) Comportements et problèmes psychologiques, (4) Autonomie, (5) Gestion et traitement autonome des exigences liées à la maladie ou à la thérapie, ainsi que (6) Organisation de la vie quotidienne et des contacts sociaux. Sur la base des évaluations, un système de points est établi, qui détermine le degré de soins : le degré de soins 1 représente des limitations légères (12,5–26,9 points) et le degré de soins 5 inclut des limitations sévères (90–100 points).
Le degré de soins attribué génère des droits à diverses prestations : y compris l'argent de soins (pour les soins à domicile fournis par des proches), les services de soins professionnels, les prestations combinées, les soins de jour et de nuit, les soins de courte durée et les soins stationnaires à domicile. De plus, des prestations de décharge, des subventions pour l'adaptation du logement et un soutien pour les proches aidants sont disponibles. Les montants des prestations sont régulièrement ajustés en fonction de l'augmentation des coûts.
La demande de degré de soins se fait de manière informelle auprès de la caisse de soins compétente. Après dépôt de la demande, une évaluation par le MD suit, qui a généralement lieu dans l'environnement domestique. Une bonne préparation à l'entretien avec l'expert est cruciale : tenir un journal de soins ainsi qu'une représentation complète de toutes les limitations peuvent être décisifs pour une classification réaliste. En cas d'insatisfaction avec le résultat évalué, il est possible de faire appel. Une explication détaillée de la procédure est fournie dans notre guide : Demander un degré de soins.
Cadre juridique
Les conditions juridiques pour le degré de soins sont définies dans le Code de la sécurité sociale (SGB) XI. Les articles particulièrement pertinents sont le 14, qui définit le concept de dépendance aux soins, et le 15, qui régule la classification des degrés de soins. La réglementation sur l'évaluation dans l'assurance soins (règlement d'évaluation – BMV) soutient ce cadre en établissant les procédures et critères précis pour l'évaluation. De plus, des directives importantes de l'UE doivent être prises en compte, qui favorisent une gestion uniforme dans les États membres et régulent la reconnaissance de la dépendance aux soins ainsi que le soutien aux proches aidants.
Importance dans la pratique
Le degré de soins a des conséquences étendues pour toutes les personnes nécessitant un soutien en raison de limitations sanitaires. Les personnes concernées sont surtout des personnes âgées ainsi que des personnes atteintes de maladies chroniques ou de handicaps. La classification respective détermine l'accès aux services sociaux et aux aides financières nécessaires à un soin et à une prise en charge adéquats.
Dans l'application pratique, le degré de soins joue un rôle central, notamment en ce qui concerne la planification des soins individuels et le financement des prestations de soins. Les proches se retrouvent souvent confrontés au défi d'apporter un soutien complet, c'est pourquoi une classification précise est cruciale pour la coordination entre les professionnels de soins et les membres de la famille. De plus, les services sociaux et les groupes d'entraide peuvent constituer des compléments précieux aux offres des caisses de soins et ainsi améliorer la situation d'assistance des personnes concernées.
Distinction et termes connexes
Le degré de soins est un terme spécifique dans le droit social allemand, se rapportant exclusivement à la classification de la dépendance aux soins. En revanche, le terme dépendance aux soins décrit la nécessité générale de recevoir un soutien dans les domaines de la vie quotidienne. D'autres termes connexes incluent prestations de soins, qui regroupent les aides financières et matérielles pour les personnes en besoin de soins, et journal de soins, qui sert à documenter la dépendance individuelle aux soins.
Le terme assurance soins est également pertinent, qui en tant qu'assurance maladie légale constitue le système de financement fondamental des soins. Cette assurance sert à couvrir partiellement ou totalement les coûts des soins, selon la classification du degré de soins et des besoins de soutien individuels.
Questions fréquentes
Comment demander un degré de soins ? La demande de degré de soins peut être soumise de manière informelle à la caisse de soins compétente. Des documents pertinents concernant la personne nécessitant des soins doivent être fournis.
À quelle fréquence le degré de soins est-il vérifié ? En général, une vérification du degré de soins a lieu tous les deux ans, sauf s'il y a des changements de santé significatifs. En cas de changements de santé significatifs, une nouvelle évaluation peut être demandée à tout moment.
Que puis-je faire si je ne suis pas satisfait de la classification ? En cas d'insatisfaction avec le résultat de l'évaluation, il est possible de faire appel. Il est recommandé, dans ce cas, de demander un conseil professionnel.
Qui effectue l'évaluation ? L'évaluation est effectuée par le Service médical de l'assurance maladie (MDK). Le processus de classement est basé sur le nouvel assessment d'évaluation (NBA).