Tabletas para la presión arterial: descripción general de las clases de principios activos

El término tabletas para la presión arterial incluye medicamentos de varias clases farmacológicas que reducen la presión arterial sistémica. Son la base de la terapia en la hipertensión arterial, una de las enfermedades crónicas más frecuentes en Alemania. Aproximadamente uno de cada tres adultos tiene valores elevados de presión arterial y un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia renal y demencia. Un tratamiento farmacológico efectivo reduce este riesgo de manera comprobada.

La elección del principio activo adecuado depende de la edad, enfermedades concomitantes, tolerabilidad y la pregunta de si ciertas funciones orgánicas deben ser protegidas. Con frecuencia se combinan varios principios activos porque la monoterapia no es suficiente en muchas personas y dosis individuales más bajas mejoran la tolerabilidad. Esta descripción general explica las cinco clases más importantes, sus fortalezas y sus obstáculos típicos.

Mecanismos de acción de las clases

Inhibidores de ACE (por ejemplo, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Perindopril): bloquean la enzima convertidora de angiotensina y reducen así la formación de angiotensina II, una hormona vasoconstrictora potente. Como resultado, se produce dilatación de los vasos sanguíneos, menor liberación de aldosterona y un efecto nefroprotector mediante la reducción de la presión intraglomerular. En la diabetes con albuminuria e insuficiencia cardíaca con función de bomba reducida, están particularmente bien documentados.

Antagonistas de receptores de angiotensina II (ARAs/Sartanes) (por ejemplo, Losartán, Valsartán, Candesartán, Irbesartán, Olmesartán, Telmisartán): bloquean el receptor AT1 en la pared de los vasos sanguíneos. El perfil de acción es similar al de los inhibidores de ACE, pero sin la típica tos irritativa, porque la bradicinina no se acumula. Muy bien tolerados, frecuentemente la opción de primera línea en pacientes más jóvenes y con diabetes.

Antagonistas del calcio: dos subgrupos. Las dihidropiridinas (Amlodipina, Nifedipina de liberación prolongada, Lercanidipina, Felodipina) actúan principalmente en los vasos sanguíneos y reducen la resistencia periférica. Las no dihidropiridinas (Verapamilo, Diltiazem) actúan más fuertemente en el corazón, reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad y tienen propiedades antiarrítmicas. Las dihidropiridinas son adecuadas para la hipertensión sistólica aislada en la edad avanzada.

Diuréticos: diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, indapamida, clortaldona) reducen el volumen plasmático y producen a largo plazo una vasodilatación. Los diuréticos del asa (furosemida, torasemida) son más potentes, especialmente en la insuficiencia cardíaca y renal. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amilorida) son relevantes en la hipertensión resistente e hiperaldosteronismo.

Bloqueadores beta (bisoprolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol): reducen la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. En las guías de práctica clínica actuales ya no son de primera opción en la hipertensión no complicada, pero son indispensables en la cardiopatía isquémica, infarto, insuficiencia cardíaca, arritmias graves y embarazo (por ejemplo, labetalol).

Otras clases son los bloqueadores alfa (doxazosina, urapidilo), simpaticolíticos centrales (clonidina, moxonidina), inhibidores directos de la renina (aliskireno) y vasodilatadores (minoxidil, hidralazina). Se utilizan principalmente en constelaciones especializadas o en pacientes con hipertensión refractaria al tratamiento.

Indicaciones

• Hipertensión arterial como indicación estándar, valores objetivo según edad y enfermedad concomitante según guías de práctica clínica
• Insuficiencia cardíaca con función de bomba reducida, inhibidor de ACE o ARA más bloqueador beta más antagonista de aldosterona más inhibidor de SGLT 2 como combinación cuádruple moderna
• Cardiopatía isquémica y estado post infarto, bloqueador beta más inhibidor de ACE como estándar
• Nefropatía diabética y enfermedad renal crónica con albuminuria, inhibidor de ACE o ARAs como terapia nefroprotectora
• Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida, verapamilo o diltiazem para el control de la frecuencia
• Crisis hipertensiva, sustancias intravenosas como urapidilo, nitroglicerina o nitroprusiato en medicina de emergencia

No existe una recomendación universal. La elección se orienta según la gravedad, enfermedades concomitantes, estado gestacional y tolerabilidad individual. En el embarazo, los inhibidores de ACE y los ARAs están contraindicados, siendo preferibles la metildopa, la nifedipina de liberación prolongada y el labetalol.

Desarrollo de la terapia y combinaciones

Terapia inicial: en la mayoría de los pacientes, las guías de práctica clínica comienzan directamente con una terapia de combinación dual en dosis baja, por ejemplo inhibidor de ACE más antagonista del calcio o inhibidor de ACE más diurético. Esta estrategia reduce la presión arterial más rápidamente y con menos efectos secundarios que una dosis alta de monoterapia.

Etapa 2: si no se alcanza el objetivo, combinación triple de inhibidor de ACE (o ARA), antagonista del calcio y diurético tiazídico como variante estándar probada. Frecuentemente disponible en una pastilla única, lo que mejora significativamente la adherencia terapéutica.

Etapa 3 (hipertensión resistente): añadir un antagonista de aldosterona como espironolactona en dosis baja. Con resistencia terapéutica adicional, diagnóstico especializado en un centro, posiblemente denervación renal en casos seleccionados.

Valores objetivo: generalmente menores a 140/90 mmHg en medición en consulta, en muchas guías según edad y riesgo menores a 130/80 mmHg, en pacientes muy mayores de manera más conservadora. La medición de presión arterial en el hogar y la medición de 24 horas refinan el ajuste.

Indicaciones de uso: la mayoría de las tabletas para la presión arterial se toman una vez al día por la mañana. Con diuréticos se recomienda la mañana para evitar nicturia. Los antagonistas del calcio no deben tomarse con jugo de pomelo.

Efectos secundarios típicos

Inhibidores de ACE: tos seca irritativa (aproximadamente 5 a 20 por ciento), hiperpotasemia, deterioro agudo de la función renal en pacientes de riesgo, angioedema muy raramente, especialmente en pacientes de origen africano.

ARAs: perfil similar al de los inhibidores de ACE sin tos, hiperpotasemia, mareos, hipotensión al inicio de la terapia.

Antagonistas del calcio dihidropiridinas: edema de tobillos, enrojecimiento, dolores de cabeza, taquicardia. Verapamilo y diltiazem: bradicardia, estreñimiento (verapamilo muy típico), bloqueo AV.

Diuréticos: hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia con ataques de gota, ligera resistencia a la insulina, fotosensibilidad, disfunción sexual.

Bloqueadores beta: fatiga, bradicardia, trastornos del sueño, broncoespasmo en el asma, enmascaramiento de hipoglucemias en la diabetes, pérdida de libido.

En cada clase se aplica: los efectos secundarios frecuentemente dependen de la dosis. Una dosis más baja en el contexto de una terapia de combinación es generalmente mejor tolerada que una dosis alta de monoterapia.

Interacciones

• AINE: reducen la efectividad de la mayoría de los antihipertensivos e incrementan el riesgo de daño renal agudo, especialmente en combinación con inhibidor de ACE y diurético.
• Ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amilorida) más inhibidor de ACE o ARA: riesgo de hiperpotasemia, requiere control de potasio.
• Bloqueador beta más verapamilo o diltiazem: bradicardia aditiva, bloqueo AV, combinación requiere evaluación crítica.
• Macrólidos, antimicóticos azólicos, jugo de pomelo: aumento de niveles de antagonistas del calcio y estatinas.
• Inhibidores de SGLT 2 más diuréticos del asa: deplesión de volumen aditiva, especialmente en períodos de calor.
• Litio más tiazida o inhibidor de ACE: niveles elevados de litio, requiere control de niveles.
• Antidepresivos con bloqueo alfa 1 como trazodona: hipotensión adicional y riesgo de caídas en ancianos.

Indicaciones especiales

Embarazo: los inhibidores de ACE y los ARAs son teratogénicos y están contraindicados, especialmente en el segundo y tercer trimestre. Los medicamentos de elección son metildopa, nifedipina de liberación prolongada y labetalol. En la eclampsia, magnesio adicional e hidralazina si es necesario.

Niños: indicaciones pediátricas especializadas, frecuentemente inhibidores de ACE y antagonistas del calcio, dosificación adaptada al peso.

Pacientes mayores: dosis iniciales más bajas, titulación lenta, medición regular de presión arterial en posición sentada y de pie por riesgo de caídas y síncope, valores objetivo individuales menos estrictos.

Deporte y estilo de vida: actividad física, dieta mediterránea, reducción de sal a menos de 5 g diarios, pérdida de peso en caso de sobrepeso y reducción de alcohol bajan la presión arterial frecuentemente 5 a 10 mmHg. El cambio de estilo de vida es efectivo y potencia el efecto del medicamento.

Automedicción: aparatos validados de brazo dos veces al día (mañana antes y noche después de la ingesta), durante una semana, en reposo, documentar. Estos valores complementan sustancialmente la consulta.

Adherencia terapéutica: una de las razones más frecuentes de ajuste insuficiente es la ingesta irregular. Las combinaciones de pastilla única, rutinas diarias fijas y educación transparente mejoran la adherencia.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, principios activos y antihipertensivos
• BfArM, Instituto Federal para Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Guía Nacional de Suministro para Hipertensión
• Sociedad Europea de Cardiología, Guías de Hipertensión