Baricitinib
Inhibidor oral de JAK 1 y JAK 2 en artritis reumatoide y alopecia areata
Baricitinib es un inhibidor oral y selectivo de las Janus quinasas (JAK 1 y JAK 2) desarrollado por Eli Lilly e Incyte. La EMA concedió la autorización en 2017 bajo la marca Olumiant para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en adultos. Desde 2020 Baricitinib está autorizado también para la dermatitis atópica de moderada a grave y desde 2022 para la alopecia areata grave. Durante la pandemia alcanzó notoriedad temporal como tratamiento complementario en pacientes hospitalizados por Covid 19.
Como inhibidor de JAK, Baricitinib pertenece a los denominados FAME sintéticos dirigidos. Su principio de acción se diferencia de manera fundamental de los FAME clásicos (metotrexato, sulfasalazina) y de los biológicos (inhibidores del TNF alfa, inhibidores de la IL 6). La disponibilidad oral y la acción intracelular ofrecen una ventaja de comodidad frente a los biológicos inyectables. Al mismo tiempo, las autoridades europeas publicaron en 2023 una advertencia sobre riesgos cardiovasculares y de malignidad en pacientes de riesgo, lo que ha hecho más conservadora la indicación.
Mecanismo de acción
Las Janus quinasas (JAK 1, JAK 2, JAK 3, TYK2) son tirosina quinasas intracelulares que conectan los receptores de citocinas con la vía STAT (Signal Transducers and Activators of Transcription). Citocinas como los interferones, las interleucinas y los factores de crecimiento activan las JAK, que a su vez fosforilan las STAT, las cuales migran al núcleo y regulan la expresión génica. A través de esta vía se controlan numerosas reacciones inflamatorias y procesos inmunitarios.
Baricitinib inhibe preferentemente JAK 1 y JAK 2, con menor afinidad por JAK 3 y TYK2. El bloqueo atenúa las señales de la interleucina 6, la interleucina 12, la interleucina 23, el interferón alfa, el interferón gamma, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos y otras citocinas. El resultado es una amortiguación de la cascada inflamatoria, con eficacia clínica especialmente en artritis reumatoide, dermatitis atópica y dermatosis autoinmunes.
La biodisponibilidad oral ronda el 80 por ciento y la semivida es de unas 12 horas. La sustancia se elimina mayoritariamente por vía renal sin cambios, por lo que la dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal. El efecto sobre los parámetros clínicos aparece en general entre 2 y 4 semanas.
Indicaciones
- Artritis reumatoide activa de moderada a grave en adultos con respuesta insuficiente o intolerancia a FAME convencionales o biológicos
- Dermatitis atópica de moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico
- Alopecia areata grave en adultos con pérdida de más del 50 por ciento del cabello del cuero cabelludo
- Artritis idiopática juvenil en pacientes a partir de los 2 años (autorización 2023)
En pacientes con factores de riesgo cardiovascular, en fumadores mayores de 50 años o con antecedentes de neoplasia, Baricitinib debe utilizarse con mayor prudencia según la comunicación Rote Hand Information de 2023. En estos grupos se prefieren los inhibidores del TNF alfa.
Dosificación y administración
Dosis estándar: 4 mg una vez al día. En pacientes mayores de 75 años, con riesgo elevado de infección o para mantenimiento prolongado: 2 mg una vez al día. Combinación con metotrexato en artritis reumatoide: posible y con frecuencia aconsejable.
La administración es oral, con o sin alimentos, siempre a la misma hora. Los comprimidos deben tragarse enteros con líquido. La evaluación terapéutica se realiza a las 12 a 16 semanas; si no hay respuesta debe revisarse la indicación.
Insuficiencia renal: con TFGe de 30 a 60 ml/min, 2 mg una vez al día; con TFGe inferior a 30 ml/min no se recomienda. Insuficiencia hepática: sin ajuste en la afectación leve o moderada; en la grave no se recomienda su uso. Inhibidores de OAT3 (probenecid): 2 mg una vez al día. Recuento de linfocitos inferior a 0,5 × 10⁹/l: interrumpir el tratamiento hasta la recuperación.
Efectos adversos
Muy frecuentes y frecuentes: infecciones de las vías respiratorias altas, reactivación del herpes zóster (riesgo mayor que con inhibidores del TNF), infecciones urinarias, cefalea, náuseas, acné, aumento del colesterol, elevación de la creatina quinasa, elevación de las enzimas hepáticas.
Poco frecuentes: tromboembolismo venoso, incluidas trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, infecciones graves como neumonía, reactivación tuberculosa, sepsis, infecciones oportunistas.
Riesgos raros pero relevantes: linfomas y otras neoplasias (sobre todo en fumadores mayores de 65 años), eventos cardiovasculares como infarto de miocardio e ictus, perforaciones gastrointestinales, leucopenia, neutropenia, anemia.
Rote Hand Information 2023: la EMA ha emitido para toda la clase de los inhibidores de JAK una advertencia reforzada sobre neoplasias, eventos cardiovasculares y tromboembolismos. En pacientes mayores de 65 años, fumadores, con antecedentes oncológicos o con enfermedad vascular aterosclerótica, los inhibidores de JAK sólo deben emplearse cuando no haya alternativa terapéutica disponible.
Interacciones
- Inhibidores potentes de OAT3 (probenecid): aumento marcado de los niveles plasmáticos, reducción de dosis a 2 mg
- Vacunas vivas (triple vírica, varicela, fiebre amarilla, vacuna viva frente al zóster): evitar durante el tratamiento y al menos 4 semanas después
- Vacunas inactivadas: posibles, con respuesta inmunitaria parcialmente reducida; se recomienda la vacunación frente a la gripe y frente al neumococo
- Otros tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores (biológicos, ciclosporina, tacrolimús): combinación no recomendada por el riesgo aditivo de infecciones
- Metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina: combinación posible y con frecuencia útil en artritis reumatoide
- Anticonceptivos hormonales, digoxina, simvastatina: sin interacciones clínicamente relevantes documentadas
Precauciones especiales
Cribado antes de iniciar el tratamiento: tuberculosis (prueba IGRA), serología de hepatitis B y C, estado frente al VIH si hay riesgo, estado vacunal, hemograma con fórmula diferencial, función renal y hepática, perfil lipídico. Las vacunas vivas deben actualizarse al menos 4 semanas antes del inicio.
Monitorización durante el tratamiento: hemograma a las 4 y 12 semanas y después cada 3 meses. Linfocitos por debajo de 0,5, neutrófilos por debajo de 1,0 o hemoglobina por debajo de 8,0 obligan a interrumpir el tratamiento. Lípidos a las 12 semanas y después cada año. Pruebas hepáticas con regularidad. Cribado anual de cáncer cutáneo en pacientes expuestos a radiación UV.
Herpes zóster: el riesgo bajo inhibidores de JAK es aproximadamente el doble que con inhibidores del TNF. Los pacientes deben ser informados sobre los signos precoces (dolor urente, exantema en el dermatoma) y se recomienda la vacuna inactivada frente al zóster (Shingrix), autorizada durante el tratamiento con JAK.
Embarazo: Baricitinib está contraindicado y las mujeres en edad fértil deben utilizar anticoncepción segura. Lactancia: no puede descartarse el paso a la leche materna, por lo que no se recomienda amamantar durante el tratamiento.
Covid 19: Baricitinib recibió una autorización de emergencia para pacientes hospitalizados con Covid 19 grave y se empleó en combinación con dexametasona. Con la atenuación de los cuadros pandémicos graves, la relevancia de esta indicación ha disminuido.
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Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia un inhibidor de JAK de un biológico?
Los biológicos como los anticuerpos frente al TNF o los bloqueadores de IL 6 se unen a grandes proteínas extracelulares y se administran por inyección o infusión. Los inhibidores de JAK son moléculas pequeñas orales que actúan intracelularmente sobre varias vías de señalización de citocinas. Su acción es por ello más amplia, pero el perfil de efectos adversos también difiere, sobre todo en cuanto al riesgo infeccioso y a los parámetros de laboratorio.
¿Por qué la advertencia de la EMA de 2023?
Un gran estudio comparativo (ORAL Surveillance con tofacitinib) mostró en fumadores y en pacientes con enfermedad cardiovascular previa mayores de 50 años un riesgo elevado de infarto de miocardio, neoplasias y tromboembolismos. La EMA extendió la advertencia por precaución a toda la clase de los inhibidores de JAK, incluido Baricitinib. Por eso la indicación en grupos de riesgo es hoy más conservadora.
¿Cuándo comienza el efecto?
En la artritis reumatoide, el dolor articular y la rigidez matutina mejoran con frecuencia entre la primera y la segunda semana y el efecto completo se observa a las 12 semanas. En la dermatitis atópica, la mejoría del prurito es también rápida. En la alopecia areata transcurren meses hasta una regeneración visible del cabello y los primeros resultados se valoran entre los 6 y los 9 meses.
¿Puedo interrumpir el tratamiento durante una infección?
Ante infecciones agudas graves, Baricitinib se suspende de acuerdo con el médico hasta la resolución del cuadro. En resfriados víricos leves no suele ser necesaria una pausa. Fiebre, tos intensa, disnea, erupción por herpes zóster o diarrea grave deben evaluarse siempre médicamente antes de reanudar la toma.
Fuentes
- EMA, Olumiant (Baricitinib) EPAR
- AWMF, guía S2e de artritis reumatoide y dermatitis atópica
- Gelbe Liste, perfil del principio activo Baricitinib
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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