Insulina basal: Insulinas de acción prolongada en diabetes mellitus en perspectiva
El término insulina basal no designa una sustancia individual, sino una clase de preparados insulínicos de acción prolongada que cubren la necesidad basal constante de insulina. Suprimen la producción hepática de glucosa en las fases de ayuno entre comidas y durante la noche, manteniendo así la glucemia basal en el rango objetivo. Las insulinas basales forman junto con insulinas prandiales la terapia insulínica intensificada (ICT) en la diabetes tipo 1 y son un componente central de muchos modelos terapéuticos en la diabetes tipo 2.
En Alemania hay actualmente cuatro grupos principales disponibles: insulina NPH (retraso por unión a protamina sulfato), glargina (Lantus, Toujeo, Abasaglar, Semglee), detemir (Levemir) y degludec (Tresiba). La elección de la insulina basal depende del perfil de acción, riesgo de hipoglucemia, estilo de vida y coste efectividad. La terapia es un asunto muy personal porque el efecto, la tolerancia y la estructura diaria deben ajustarse individualmente.
Mecanismo de acción y tipos de insulina
Todas las insulinas se unen al receptor de insulina en células musculares, adiposas y hepáticas, promueven la captación de glucosa e inhiben la producción hepática de glucosa. Las clases se diferencian principalmente en la galenia, es decir, en la duración de acción y en el perfil de acción.
Insulina NPH (acción intermedia): inicio de acción después de 1 a 2 horas, máximo después de 4 a 6 horas, duración de acción de 12 a 16 horas. Por lo general, requiere dos inyecciones diarias y muestra un pronunciado pico de acción nocturna con mayor riesgo de hipoglucemia.
Glargina U100 y U300: forma microprecipitados en el tejido subcutáneo, de los cuales se libera insulina de forma retrasada. Duración de acción aproximadamente de 22 a 26 horas en U100, hasta 36 horas en U300, prácticamente sin máximo de acción.
Detemir: se une reversiblemente a la albúmina a través de una cadena lateral de ácido graso y retrasa la absorción. Duración de acción de 12 a 24 horas, a menudo se requieren dos inyecciones.
Degludec: forma multihexámeros estables en el tejido subcutáneo, de los cuales se liberan lentamente monómeros. Duración de acción superior a 42 horas, perfil muy plano, una inyección por día, máxima flexibilidad en el momento de la inyección.
Indicaciones
- Diabetes mellitus tipo 1: componente obligatorio de la terapia insulínica intensificada (insulina basal más insulina prandial)
- Diabetes mellitus tipo 2: en caso de fracaso de antidiabéticos orales y/o agonistas del receptor de GLP 1, el inicio es generalmente con una inyección de insulina basal por la noche (terapia oral soportada por insulina basal, BOT)
- Diabetes gestacional: cuando las medidas dietéticas son insuficientes; la insulina NPH y detemir están mejor documentadas en el embarazo
- Diabetes secundaria en enfermedades pancreáticas, terapia con esteroides, después de cirugía pancreática
- Atención hospitalaria: cambio de bombas de insulina o durante operaciones
Dosificación y aplicación
BOT en tipo 2: inicialmente 10 unidades de insulina basal por la noche o 0,1 a 0,2 UI/kg, ajuste gradual de 2 unidades cada tres días hasta que la glucemia basal esté en el rango objetivo (típicamente 100 a 130 mg/dl o 5,6 a 7,2 mmol/l).
ICT en tipo 1: la tasa basal constituye aproximadamente el 40 a 50 por ciento de la necesidad insulínica diaria, el resto corresponde a la insulina de comida. La necesidad diaria total en adultos generalmente está entre 0,5 y 1,0 UI/kg, significativamente menor con actividad física.
Aplicación con bolígrafo: cambiar el sitio de inyección diariamente (abdomen, muslo, glúteos, brazo) para evitar lipohipertrofia. Las agujas de bolígrafo son productos de un solo uso y deben cambiarse después de cada inyección para evitar infección e imprecisión en la dosis.
Almacenamiento: bolígrafos sin abrir en el frigorífico a 2 a 8 grados, el bolígrafo actualmente en uso a temperatura ambiente (máximo 25 grados, según el preparado 4 a 8 semanas). No congelar, no exponer a la luz solar directa.
Efectos secundarios
Frecuentes: hipoglucemia (especialmente por la noche y en las primeras horas de la mañana), aumento de peso (4 a 6 kg en los primeros meses es típico), lipohipertrofia en sitios de inyección reutilizados repetidamente, retención de líquidos.
Ocasionales a raros: reacciones alérgicas locales o sistémicas, trastornos visuales transitorios al inicio de la terapia por cambio osmótico del cristalino, empeoramiento paradójico de la neuropatía periférica al inicio de la terapia intensificada, lipoatrofia.
Importante, hipoglucemia grave: sudoración, temblor, confusión, pérdida de conciencia. Los pacientes con insulina deben llevar consigo gel de glucosa de emergencia o azúcar. La inyección de glucagón de emergencia (intramuscular, intranasal Baqsimi) está disponible para los familiares en caso de hipoglucemia grave.
Interacciones
- Antidiabéticos orales (metformina, inhibidores de SGLT2, sulfonilureas, agonistas del receptor de GLP 1): reducción aditiva de glucemia, a menudo deseable, reducir la dosis de insulina en consecuencia
- Bloqueadores beta (especialmente no selectivos): enmascaran síntomas de alerta de hipoglucemia, prolongan la hipoglucemia
- Glucocorticoides: aumentan significativamente la necesidad de insulina, especialmente en terapia de impulso
- Alcohol: inhibe la gluconeogénesis, hipoglucemia grave tardía posible, especialmente con deporte o ayuno
- Pentamidina, octreótida, lanreótida: afectan la liberación de insulina y la homeostasis de glucosa
- Diuréticos y neurolépticos atípicos: aumentan la necesidad de insulina a través de resistencia a la insulina
Indicaciones especiales
Embarazo: la insulina NPH y detemir tienen la experiencia más larga. La glargina se considera segura, degludec está cada vez mejor documentada en estudios. La necesidad de insulina aumenta significativamente en el segundo y tercer trimestre. El manejo cerrado de la diabetes por un equipo interdisciplinario es estándar.
Operaciones y enfermedades agudas: la necesidad de insulina puede duplicarse a corto plazo. Ingreso hospitalario en caso de eventos agudos graves, los esquemas de infusión perioperatoria de insulina están establecidos. Los pacientes no deben reducir drásticamente sus dosis de insulina de forma independiente durante las enfermedades, ya que existe riesgo de cetoacidosis diabética.
Capacitación: la capacitación estructurada regular (programa DMP de educación en diabetes en Alemania) es demostrablemente el factor más importante para una buena terapia insulínica. Los temas incluyen entre otros el funcionamiento correcto del bolígrafo, el cálculo de BE, el factor de corrección, deporte, alcohol, viajes.
Monitoreo de glucosa: la medición continua de glucosa (CGM) y el monitoreo flash de glucosa (FGM, por ejemplo, Freestyle Libre) son ahora estándar en la terapia ICT y son reembolsados por las aseguradoras de salud cuando se cumplen los requisitos.
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- Glucagón, terapia de emergencia en hipoglucemia grave
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la mejor insulina basal?
No se puede responder en términos generales. Glargina U300 y degludec reducen en estudios el riesgo de hipoglucemias nocturnas y graves en comparación con NPH y glargina U100 notablemente, pero son más caras. NPH es económica, pero tiene perfiles de acción más pronunciados con máximo nocturno. La selección depende de la tendencia a hipoglucemia, el estilo de vida y las comorbilidades, la decisión la toma el equipo de práctica diabetológica y el paciente.
¿Por qué aumento de peso con insulina?
La insulina es anabólica y promueve el almacenamiento de glucosa, grasa y proteína. En la terapia insulínica, a menudo también se corrige la pérdida de glucosa previamente no tratada a través de la orina (aproximadamente 200 a 400 kcal por día), el balance energético aumenta. La nutrición estructurada, el movimiento y la combinación con metformina o agonista de GLP 1 pueden mitigar el efecto.
¿Cómo reconozco una hipoglucemia grave?
Los primeros signos son sudoración, temblor, hambre voraz, irritabilidad, trastorno de concentración. Con valores inferiores a 50 mg/dl amenazan confusión, convulsiones y pérdida de conciencia. Tomar hidratos de carbono rápidos (15 g de azúcar o zumo) inmediatamente, medir nuevamente después de 15 minutos. En caso de pérdida de conciencia, los allegados deben inyectar glucagón o llamar al número de emergencia 112.
¿Puedo omitir mi insulina basal si ayuno?
No, la insulina basal cubre la necesidad basal de insulina independiente de la alimentación. En ayunos prolongados (Ramadán, ayuno preoperatorio) la dosis se ajusta individualmente, a menudo se reduce entre 10 y 30 por ciento, pero no se suspende completamente. Discutir el procedimiento con la práctica diabetológica con anticipación.
Fuentes
- Sociedad Alemana de Diabetes DDG, recomendaciones prácticas
- AWMF Directriz de atención nacional para diabetes tipo 2
- Gelbe Liste, descripción general de insulina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Dispositivos Médicos
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