Mecanismo de acción
El cisplatino es un agente alquilante de platino que ejerce su efecto citotóxico mediante la formación de aductos covalentes con el ADN. Una vez en el interior celular, el cisplatino sufre una sustitución de sus grupos cloro por moléculas de agua (acuación), generando un complejo electrófilo altamente reactivo. Este complejo se une predominantemente a las posiciones N7 de las bases guanina y adenina del ADN, formando aductos intracatenarios (1,2-d(GpG) y 1,2-d(ApG)) e intercatenarios. Los entrecruzamientos del ADN bloquean la replicación y la transcripción, activan la maquinaria de reparación del ADN (NER) y, cuando el daño supera la capacidad reparadora, desencadenan la apoptosis. Las células en división rápida son especialmente vulnerables a este mecanismo, que explica tanto la eficacia antitumoral como los efectos adversos sobre tejidos de proliferación rápida (médula ósea, mucosas, folículos pilosos).
Indicaciones
Cisplatino es uno de los citostáticos más ampliamente utilizados y forma parte de esquemas de referencia en múltiples tumores sólidos: cáncer testicular (esquema BEP: bleomicina, etopósido, cisplatino), carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (en combinación con 5-fluorouracilo o cetuximab), cáncer de pulmón no microcítico (dobletes con paclitaxel, gemcitabina o vinorelbina), cáncer de vejiga (esquema MVAC o GC), carcinoma de cuello uterino (en combinación con radioterapia), cáncer de ovario (con paclitaxel) y carcinoma gástrico avanzado. Su uso en el cáncer testicular ha contribuido a convertir esta neoplasia, que era casi invariablemente mortal en los años 60, en uno de los tumores sólidos con mayor tasa de curación.
Posología
La dosis estándar oscila entre 50 y 100 mg/m² de superficie corporal, administrada en infusión intravenosa de 1 a 8 horas, generalmente cada 3 a 4 semanas. En algunos esquemas se usan dosis semanales más bajas (25-40 mg/m²) para reducir la toxicidad acumulada. La hiperhidratación previa, durante y posterior a la infusión es obligatoria: se recomienda un aporte mínimo de 1 a 2 litros de solución salina isotónica antes de la administración y continuación de la hidratación durante al menos 6-8 horas después, para proteger el riñón y favorecer la excreción renal. La premedicación antiemética con antagonistas 5-HT3 y dexametasona es imprescindible. En insuficiencia renal (ClCr menor de 60 mL/min) cisplatino está contraindicado o debe sustituirse por carboplatino.
Efectos adversos
La nefrotoxicidad es la toxicidad limitante de dosis más importante y puede ser irreversible si no se realiza la hiperhidratación adecuada; implica daño tubular proximal con elevación de creatinina y pérdida de electrolitos (hipomagnesemia, hipopotasemia, hiponatremia). La ototoxicidad se manifiesta como hipoacusia neurosensorial de alta frecuencia (tinnitus y pérdida auditiva) y puede ser irreversible; su incidencia aumenta con la dosis acumulada y es especialmente preocupante en niños. La emesis inducida por cisplatino es una de las más intensas del arsenal quimioterápico (potencial emetizante alto) y requiere antiemesis agresiva combinada. La mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia) es dosis-dependiente. La neuropatía periférica sensorial (parestesias, alteración de la propiocepción) puede progresar con el tratamiento acumulado y puede ser crónica. La alopecia es frecuente pero reversible.
Interacciones
Los aminoglucósidos y otros fármacos nefrotóxicos (anfotericina B, AINEs, contraste yodado) potencian la nefrotoxicidad del cisplatino y deben evitarse o usarse con máxima precaución. Los diuréticos de asa pueden emplearse para mantener la diuresis, pero el furosemida en dosis elevadas puede incrementar la ototoxicidad. Los quelantes de metales pesados o el tiosulfato sódico pueden reducir la toxicidad renal en contextos de rescate pero también pueden interferir con la eficacia antitumoral. Los fármacos antiepilépticos como la fenitoína pueden ver reducidas sus concentraciones séricas durante el tratamiento con cisplatino.
Notas clínicas
La administración de cisplatino requiere un entorno hospitalario especializado con monitorización de la función renal, electrolitos séricos (especialmente magnesio) y audición (audiometría basal). Los pacientes deben estar informados de la posibilidad de ototoxicidad irreversible antes de iniciar el tratamiento. En pacientes pediátricos oncológicos, la ototoxicidad puede interferir con el desarrollo del lenguaje y la escolarización, por lo que las guías recomiendan audiometrías seriadas. La preservación de la fertilidad debe discutirse antes del tratamiento en pacientes jóvenes, ya que cisplatino es gonadotóxico.
Preguntas frecuentes
La nefrotoxicidad del cisplatino se produce principalmente por acumulación del fármaco y sus metabolitos en las células tubulares renales. La hiperhidratación fuerza una diuresis elevada que reduce la concentración del fármaco en el túbulo renal y acorta el tiempo de contacto, protegiendo así la función renal. Sin una hidratación adecuada, el riesgo de daño renal irreversible aumenta considerablemente.
En la mayoría de los casos la ototoxicidad por cisplatino es irreversible o solo parcialmente reversible. Afecta principalmente a las frecuencias altas (4000-8000 Hz) y puede progresar a frecuencias del habla con dosis acumuladas elevadas. Los niños son especialmente vulnerables. Por ello se realizan audiometrías periódicas durante el tratamiento y, si se detecta deterioro auditivo significativo, se valora la sustitución de cisplatino por carboplatino.
Ambos son compuestos de platino con el mismo mecanismo de acción, pero con diferente perfil toxicológico. Cisplatino produce nefrotoxicidad y ototoxicidad más pronunciadas, mientras que carboplatino presenta mayor mielosupresión. Carboplatino puede administrarse en régimen ambulatorio sin la hiperhidratación obligatoria del cisplatino y es preferible en pacientes con función renal comprometida. La elección entre ambos depende del tipo de tumor y de las comorbilidades del paciente.