Ezetimiba
Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol para reducir el LDL
La ezetimiba es un agente hipolipemiante oral que inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol. Como primer representante de una nueva clase terapéutica, los inhibidores de la absorción de colesterol, la ezetimiba complementa el tratamiento con estatinas y permite una reducción adicional del LDL mediante un mecanismo completamente distinto. El compuesto está disponible como monoterapia y en combinaciones fijas con simvastatina (Inegy) o atorvastatina.
La ezetimiba fue aprobada por primera vez en 2002 y es un agente terapéutico establecido en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y la hipercolesterolemia familiar homocigota. El estudio IMPROVE-IT (2015) demostró por primera vez un beneficio cardiovascular de la combinación ezetimiba-estatina frente a la monoterapia con estatina.
Mecanismo de acción
La ezetimiba inhibe selectivamente la proteína transportadora NPC1L1 (Niemann-Pick C1 Like 1), localizada en el borde en cepillo del epitelio del intestino delgado y responsable de la absorción del colesterol del contenido intestinal hacia los enterocitos. Al bloquear este transportador, la ezetimiba inhibe la absorción tanto del colesterol dietético como del colesterol biliar procedente del ciclo enterohepático.
Dado que se absorbe menos colesterol del intestino, el hígado compensa aumentando la expresión de receptores LDL en su superficie, lo que lleva a una mayor captación de colesterol LDL desde la sangre hacia los hepatocitos. La reducción de LDL en monoterapia es de media un 15 a 20 %. En combinación con una estatina, que inhibe la síntesis hepática de colesterol, se alcanzan efectos aditivos: la reducción total del LDL es del 50 al 60 %.
La ezetimiba no afecta la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), ácidos biliares u otros lípidos alimentarios, ya que actúa específicamente sobre NPC1L1.
Indicaciones
- Hipercolesterolemia primaria: Como complemento al tratamiento con estatinas cuando no se alcanza el objetivo de LDL con una estatina sola
- Intolerancia a las estatinas: Como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas (indicación limitada)
- Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo): En combinación con estatinas como parte de un tratamiento hipolipemiante intensificado
- Fitosterolemia homocigota (sitosterolemia): Para reducir los niveles elevados de fitosteroles
- Prevención cardiovascular: En pacientes de alto riesgo (post-SCA, cardiopatía coronaria, ictus) para mayor reducción del LDL bajo estatina
Posología y administración
La dosis diaria recomendada de ezetimiba es de 10 mg una vez al día. La toma puede realizarse en cualquier momento del día, independientemente de las comidas. La ezetimiba puede tomarse simultáneamente con una estatina o en cualquier momento respecto a ella, ya que no existen interacciones farmacocinéticas significativas.
No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada. En insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C), la ezetimiba está contraindicada. La ezetimiba está aprobada para niños a partir de 10 años con hipercolesterolemia familiar.
Efectos adversos
La ezetimiba es generalmente bien tolerada. Los efectos adversos frecuentes (1 al 10 %) incluyen cefalea, dolor abdominal, diarrea y flatulencia. Se han observado elevaciones de enzimas hepáticas (ALT, AST) en estudios clínicos, especialmente en combinación con estatinas. Se recomienda monitorización regular de los valores hepáticos.
Los dolores musculares (mialgia) pueden aparecer con ezetimiba sola o en combinación con estatinas. La miopatía grave o la rabdomiólisis son raras pero se han descrito en informes de casos. Las reacciones alérgicas como erupción cutánea o angioedema son raras pero posibles.
Interacciones
La colestiramina y otras resinas de intercambio iónico pueden reducir considerablemente la absorción de ezetimiba (reducción del AUC hasta un 55 %). La ezetimiba debe tomarse al menos 2 horas antes o 4 horas después de una resina. La ciclosporina aumenta considerablemente la exposición a ezetimiba y requiere seguimiento estrecho.
La combinación con fibratos (p. ej. fenofibrato, gemfibrozilo) puede aumentar la excreción biliar de colesterol y el riesgo de formación de cálculos biliares. Las combinaciones con fibratos no se recomiendan de forma rutinaria. Con anticoagulantes orales concomitantes, es apropiado un seguimiento estrecho del INR.
Advertencias especiales
La ezetimiba está contraindicada durante el embarazo y la lactancia. En mujeres en edad fértil, todo el tratamiento hipolipemiante debe interrumpirse antes de un embarazo planificado. Debe usarse un método anticonceptivo fiable.
Antes de iniciar el tratamiento con ezetimiba y a intervalos regulares, deben controlarse los valores hepáticos y el perfil lipídico. Una dieta orientada a reducir el colesterol y los ácidos grasos saturados debe mantenerse junto con el tratamiento farmacológico.
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia la ezetimiba de las estatinas?
Las estatinas inhiben la síntesis endógena de colesterol en el hígado bloqueando la enzima HMG-CoA reductasa. La ezetimiba actúa en el intestino e impide la absorción de colesterol procedente de la alimentación y la bilis. Ambos mecanismos son complementarios y permiten en combinación una mayor reducción del LDL que cada fármaco por separado.
¿Puede tomarse ezetimiba sola si no tolero las estatinas?
Sí, con intolerancia documentada a las estatinas, la ezetimiba puede usarse como monoterapia. La reducción del LDL es, sin embargo, menor que bajo tratamiento con estatinas. Para pacientes de alto riesgo, pueden precisarse tratamientos hipolipemiantes alternativos (p. ej. inhibidores del PCSK9).
¿Debo seguir una dieta especial mientras tomo ezetimiba?
La ezetimiba no reemplaza una dieta baja en colesterol sino que la complementa. Una alimentación con ácidos grasos saturados y colesterol reducidos sigue siendo la base de todo tratamiento hipolipemiante.
¿Con qué rapidez hace efecto la ezetimiba?
El efecto reductor del LDL de la ezetimiba es medible tras 2 semanas. El efecto completo se alcanza tras aproximadamente 4 a 6 semanas. Se recomienda un primer control lipídico tras 4 a 6 semanas para evaluar la eficacia.
Referencias e información adicional
- Ficha técnica de Ezetrol (versión vigente, MSD Sharp & Dohme)
- Guías ESC/EAS para el tratamiento de las dislipemias (2019, 2024)
- Estudio IMPROVE-IT: Cannon et al., N Engl J Med 2015
- Programa Nacional de Atención Cardiopatía Coronaria Crónica (AWMF)
- Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios de Alemania (BfArM)