Ertugliflozina
Inhibidor SGLT 2 en la diabetes tipo 2
Ertugliflozina es un inhibidor oral selectivo del cotransportador sodio glucosa 2 (SGLT 2) desarrollado por MSD y Pfizer. La EMA concedió su autorización en 2018 con el nombre comercial Steglatro. Las presentaciones combinadas son Segluromet (con metformina) y Steglujan (con sitagliptina). El principio activo está autorizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en adultos cuando las medidas dietéticas y el ejercicio, junto con otros antidiabéticos orales o insulina, no garantizan un control suficiente.
Ertugliflozina pertenece a la clase de las gliflozinas, en la que también figuran empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina. La sustancia reduce la glucemia mediante un mecanismo independiente de la insulina a nivel renal y además ejerce un efecto ligeramente hipotensor y reductor del peso. El estudio de variables cardiovasculares VERTIS CV mostró para ertugliflozina no inferioridad frente a placebo en eventos cardiovasculares, pero no una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular como la obtenida con empagliflozina o dapagliflozina. Para esas indicaciones se prefieren otras gliflozinas.
Mecanismo de acción
En el túbulo proximal renal, la mayor parte de la glucosa filtrada por el glomérulo se reabsorbe a través del cotransportador SGLT 2. En adultos sanos ello supone unos 180 gramos al día. El transportador SGLT 2 se localiza casi exclusivamente en esta región y trabaja acoplado al sodio. Ertugliflozina se une de forma muy selectiva y competitiva a SGLT 2 y bloquea la reabsorción de glucosa.
La consecuencia es un incremento de la excreción renal de glucosa. En los ensayos se eliminan entre 50 y 70 gramos de glucosa al día, lo que equivale a unas 200 a 280 kcal. En paralelo disminuye ligeramente la reabsorción de sodio y aparece una diuresis osmótica. Esta explica el efecto hipotensor de 3 a 5 mmHg sistólicos y la pérdida de peso transitoria de las primeras semanas.
El mecanismo es independiente de la insulina, por lo que no cabe esperar hipoglucemias con la monoterapia ni pérdida de eficacia por agotamiento de las células β. La reducción de la HbA1c se sitúa, según la dosis y la cifra basal, entre 0,5 y 1 punto porcentual. El efecto disminuye con la progresión de la insuficiencia renal porque se filtra menos glucosa.
Indicaciones
- Diabetes tipo 2 en adultos para mejorar el control glucémico
- Monoterapia en pacientes con intolerancia a la metformina
- Combinación con metformina como doble terapia
- Triple terapia con metformina más inhibidor de DPP 4, sulfonilurea o insulina
- Combinación con insulina para reducir la dosis y mejorar el control
En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca (HFrEF y HFpEF) o enfermedad renal crónica se prefieren otras gliflozinas como empagliflozina o dapagliflozina por la reducción documentada de variables clínicas, en lugar de ertugliflozina. Las guías actuales de la European Society of Cardiology y de la American Diabetes Association reflejan esta priorización.
Dosificación y administración
Dosis estándar: 5 mg una vez al día por la mañana. Ante un control glucémico insuficiente tras al menos 3 meses, aumentar a 15 mg una vez al día. Tomar con o sin comida, preferiblemente a la misma hora del día. Tragar el comprimido entero sin masticar.
Insuficiencia renal: con FGe de 45 a 60 ml/min/1,73 m² es posible su uso; con FGe inferior a 45 ml/min no se recomienda iniciarlo. Si durante el tratamiento el FGe cae por debajo de 45 ml/min, el efecto reductor de la glucosa disminuye y la continuidad o suspensión se decide de forma individualizada.
Insuficiencia hepática: no se requiere ajuste en las formas leves a moderadas; en la insuficiencia hepática grave no se recomienda (datos limitados). Pacientes mayores: controles más frecuentes del estado de volumen y de la función renal por mayor riesgo de hipovolemia.
Efectos adversos
Muy frecuentes: micosis genital en mujeres y varones, infecciones del tracto urinario.
Frecuentes: aumento de la urgencia miccional, depleción de volumen (en pacientes mayores o con diuréticos), dislipidemia con ligera elevación de LDL, prurito, balanitis candidiásica, lumbalgia, hematocrito elevado.
Poco frecuentes a raros: cetoacidosis diabética incluso con glucemias normales (CAD euglucémica), alteración renal aguda en caso de hipovolemia, gangrena de Fournier (una fascitis necrotizante perineal poco frecuente pero potencialmente mortal), amputaciones (documentadas para canagliflozina, para ertugliflozina sin señal significativa en VERTIS CV).
Importante: ante signos de cetoacidosis (náuseas, vómitos, dolor abdominal, disnea, hiperventilación, cansancio) acudir de inmediato al médico y medir cuerpos cetónicos en orina o en sangre capilar. El riesgo aumenta con la reducción del aporte calórico, las enfermedades agudas, las intervenciones quirúrgicas, el ejercicio excesivo y la reducción de dosis de insulina.
Interacciones
- Diuréticos (tiazidas, diuréticos de asa): depleción volumétrica aditiva, procede ajustar la dosis o reforzar los controles
- Insulina y sulfonilureas: mayor riesgo de hipoglucemia, conviene reducir la dosis de la terapia con insulina si procede
- IECA, antagonistas del receptor de angiotensina II, AINE: riesgo aditivo de alteración renal aguda en caso de depleción volumétrica
- Inductores de UGT (rifampicina, carbamazepina, fenitoína): reducen las concentraciones plasmáticas y la eficacia de ertugliflozina
- Anticonceptivos orales, digitálicos, warfarina: no se han documentado interacciones relevantes
Precauciones especiales
Estado de volumen: los pacientes deben mantener una hidratación suficiente. En caso de fiebre, diarrea, vómitos, calor intenso u otras situaciones de pérdida marcada de líquidos se recomienda una pausa temporal del tratamiento (sick day rule). Esto es especialmente aplicable a las personas mayores, a los pacientes con diuréticos y en caso de función renal reducida.
Perioperatorio: pausar de 3 a 4 días antes de las intervenciones programadas para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica. Reinicio tras la intervención solo con ingesta oral estable y adecuada hidratación.
Higiene genital: información sobre el mayor riesgo de micosis genitales y recomendación de terapia tópica antimicótica precoz ante los síntomas. Ante infecciones repetidas puede ser razonable cambiar de tratamiento.
Embarazo: ertugliflozina está contraindicada. En caso de deseo gestacional, conviene pasar con tiempo a antidiabéticos más seguros como la insulina. Lactancia: no se recomienda; no hay datos sobre el paso a la leche materna. Niños y adolescentes: no autorizada en menores de 18 años.
Monitorización: HbA1c cada 3 meses hasta alcanzar el objetivo y después cada 6 meses. Función renal, estado de volumen, presión arterial y LDL de forma periódica. Educación del paciente sobre signos de alarma de cetoacidosis y sobre la sick day rule.
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Preguntas frecuentes
¿Cómo es posible que el azúcar se elimine simplemente por la orina?
Ertugliflozina bloquea el transportador SGLT 2 de la nefrona que normalmente reabsorbe la glucosa del filtrado de vuelta a la sangre. Sin ese transporte, la glucosa queda en la orina y se elimina. Con ello el organismo pierde al día unos 50 a 70 gramos de azúcar por la orina, lo que contribuye a reducir la glucemia y las calorías.
¿Por qué tengo más infecciones por hongos?
El aumento de glucosa en la orina favorece el crecimiento de Candida y bacterias en el área genital y urinaria. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los varones. Una buena higiene, la ropa de algodón y el tratamiento antimicótico precoz suelen mantener el problema a raya. Las infecciones graves recurrentes hacen aconsejable cambiar de tratamiento.
¿Qué es la cetoacidosis euglucémica?
Es una descompensación metabólica con acidosis y cuerpos cetónicos que, bajo inhibidores de SGLT 2, puede aparecer incluso con glucemias casi normales. Son desencadenantes típicos el ayuno, el alcohol, las enfermedades graves o la reducción de la dosis de insulina. Las señales de alarma son náuseas, dolor abdominal, respiración rápida y cansancio. Se debe buscar asistencia médica de inmediato.
¿Debo suspender el comprimido antes de una operación?
Sí. La recomendación actual es pausar los inhibidores de SGLT 2 de 3 a 4 días antes de una intervención programada para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica en el perioperatorio. La reintroducción se realiza tras una ingesta oral estable y una hidratación adecuada, en acuerdo con el médico responsable.
Fuentes
- EMA, Steglatro (Ertugliflozin) EPAR
- AWMF, Nationale Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes
- Gelbe Liste, Ertugliflozin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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