Etambutol: antituberculoso de primera línea (EMB)
El etambutol (EMB, Myambutol, genéricos) es un antituberculoso de primera línea, parte del repertorio estándar desde 1961. En la cuádruple terapia inicial moderna se administra junto con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses. Su función principal es prevenir la aparición de resistencias, sobre todo cuando el perfil es desconocido o el riesgo es alto.
Es bacteriostático y activo también frente a micobacterias atípicas como Mycobacterium avium complex (MAC) y Mycobacterium kansasii. Limitan su uso la toxicidad ocular típica en forma de neuritis óptica y la necesidad de ajuste en insuficiencia renal.
Mecanismo de acción
El etambutol inhibe la arabinosil-transferasa, enzima necesaria para construir la pared celular micobacteriana. La pared contiene grandes cantidades de arabinogalactano y lipoarabinomanano esenciales para la integridad estructural. Sin la arabinosil-transferasa funcional la pared no puede completarse y el crecimiento se detiene.
Esta acción bacteriostática facilita la entrada de otros antituberculosos en la bacteria. Clínicamente importante: el etambutol solo no es suficientemente eficaz, pero aporta valor terapéutico como compañero antiresistencia y sinergista en el régimen combinado.
El efecto solo aparece sobre bacterias en división; los persisters quiescentes no se alcanzan. Por eso la terapia antituberculosa exige siempre varios meses.
Indicaciones
- Terapia inicial estándar de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar: en combinación con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante 2 meses (régimen estándar de 6 meses)
- Tuberculosis con tratamiento previo o resistencia conocida: uso prolongado en regímenes adaptados
- Infección por Mycobacterium avium complex (MAC): parte del régimen estándar con claritromicina o azitromicina y rifabutina
- Mycobacterium kansasii: en combinación
- Micobacteriosis atípicas (M. abscessus): fuera de ficha técnica en regímenes especializados
Posología y administración
Adultos: 15 a 20 mg por kg al día en una toma, habitualmente 1.200 a 1.600 mg. Dosis máxima: 25 mg por kg en casos excepcionales y por corto tiempo.
Niños: 15 mg por kg al día. Recomendaciones antiguas advertían sobre el etambutol en niños pequeños por la dificultad de detectar neuritis óptica; la guía actual de la OMS lo acepta en terapia estándar si la prueba visual es normal.
Insuficiencia renal: eliminación renal del 80 %; ajuste posológico o monitorización del pico (2 a 5 mg/L). En diálisis administrar tras la sesión.
Tomar en ayunas con agua, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. Antiácidos con aluminio y magnesio a 2 horas de distancia.
Efectos adversos
Frecuentes: hiperuricemia (a menudo asintomática), molestias digestivas (náuseas, vómitos, dolor abdominal), cefalea, fatiga, prurito, erupción.
Poco frecuentes: neuritis óptica (toxicidad típica dosis-dependiente), neuropatía periférica, mareo, confusión, fiebre, artralgias.
Raros y muy raros: gota aguda, hepatitis, trombocitopenia, leucopenia, anafilaxia, síndrome de Stevens Johnson, nefritis intersticial.
Neuritis óptica:
- Efecto adverso relevante más frecuente, sobre todo dosis-dependiente (por encima de 25 mg por kg notablemente más frecuente)
- Síntomas: deterioro visual, alteración de la visión cromática (sobre todo rojo-verde), escotoma central, restricción del campo visual
- Bilateral o unilateral
- Habitualmente reversible tras suspender, persistente en casos graves
- Examen oftalmológico antes del tratamiento (visus, color, campo visual), mensual con dosis altas o pacientes de riesgo
- Ante cualquier deterioro visual, suspender y acudir al oftalmólogo de inmediato
Interacciones
- Antiácidos con aluminio y magnesio: menor absorción, separación de 2 horas
- Otros oftalmotóxicos (hidroxicloroquina, tamoxifeno): riesgos aditivos
- Otros neurotóxicos (linezolid, vincristina): polineuropatía aditiva
- Comedicación renal: controles conjuntos en función reducida
- Alopurinol: precaución con hiperuricemia o gota previa
Consideraciones especiales
Embarazo: el etambutol es el antituberculoso con mejor documentación en embarazo y es aceptable en la terapia estándar.
Lactancia: paso bajo a la leche, sin daño clínico.
Trastornos visuales preexistentes: la interpretación de síntomas se complica (glaucoma, DMAE, retinopatía diabética). Recomendable vigilancia más intensa o un agente alternativo.
Hiperuricemia y gota: el etambutol eleva ácido úrico. En gota sintomática o hiperuricemia, control estrecho y eventualmente uricostático.
Adherencia: la terapia funciona solo con cumplimiento total. Se recomienda DOT (Directly Observed Therapy) en pacientes de riesgo para evitar resistencias.
Orina oscura: la rifampicina del mismo régimen tiñe la orina de naranja-rojo. Es normal y no se debe al etambutol.
Sustancias relacionadas
- Isoniazid, INH pivote de la TB
- Rifampicin, otro estándar
- Oxytetracyclin, tetraciclina alternativa
- Azithromycin, frecuente en regímenes MAC
Preguntas frecuentes
¿Por qué etambutol si ya hay tres antituberculosos?
El etambutol previene sobre todo la aparición de resistencias a las otras moléculas. Cuando el perfil es desconocido al inicio, protege todo el régimen. Una vez documentada la sensibilidad, suele suspenderse a los 2 meses.
¿Cómo reconozco la neuritis óptica precozmente?
Primeros signos: deterioro subjetivo de la vista, alteración del color (rojo-verde), zonas borrosas en el campo visual o visión borrosa. Ante cualquier sospecha: suspender y acudir al oftalmólogo de inmediato.
¿Puedo embarazarme durante el tratamiento de TB?
Un embarazo durante terapia activa no es ideal pero no obliga a suspender. Etambutol, isoniazida y rifampicina son aceptables. La pirazinamida está debatida pero permitida en muchas guías. Asesoramiento estrecho.
¿Cuánto tiempo se toma etambutol?
2 meses en el régimen estándar de TB sensible. Con resistencia, micobacterias atípicas o MAC el tratamiento puede durar 6 a 18 meses.
Fuentes
- BfArM Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios
- EMA Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF guía tuberculosis
- Gelbe Liste monografía etambutol
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