Éthambutol : antituberculeux de première ligne (EMB)

L'éthambutol (EMB, Myambutol, génériques) est un antituberculeux de première ligne, intégré au répertoire standard depuis 1961. Dans la quadrithérapie initiale moderne, l'éthambutol est associé à l'isoniazide, à la rifampicine et au pyrazinamide pendant les deux premiers mois. Son rôle principal est de prévenir l'émergence de résistances, surtout en cas de profil inconnu ou à haut risque.

La substance est bactériostatique et active aussi sur les mycobactéries atypiques (Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii). Les facteurs limitants sont la toxicité oculaire typique sous forme de névrite optique et l'adaptation nécessaire en insuffisance rénale.

Mécanisme d'action

L'éthambutol inhibe l'arabinosyltransférase, enzyme nécessaire à la synthèse de la paroi mycobactérienne. La paroi contient de grandes quantités d'arabinogalactane et de lipoarabinomannane essentielles à son intégrité. Sans arabinosyltransférase fonctionnelle la paroi ne peut être complétée et la croissance s'arrête.

Cet effet bactériostatique facilite l'absorption des autres antituberculeux par la bactérie. C'est cliniquement important : seul, l'éthambutol n'est pas suffisamment actif, mais il joue un rôle de partenaire de résistance et de synergie au sein de la combinaison.

L'effet ne s'exerce que sur les bactéries en division ; les persisters quiescents ne sont pas atteints. C'est pourquoi un traitement antituberculeux prend toujours plusieurs mois.

Indications

• Initiation standard de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire : en association à isoniazide, rifampicine et pyrazinamide pendant 2 mois (schéma standard de 6 mois)
• Tuberculose avec antécédent de traitement ou résistance connue : usage prolongé dans des schémas adaptés
• Infection à Mycobacterium avium complex (MAC) : dans la thérapie standard avec clarithromycine ou azithromycine et rifabutine
• Infection à Mycobacterium kansasii : en association
• Mycobactérioses atypiques (M. abscessus) : hors AMM dans des schémas spécialisés

Posologie et administration

Adultes : 15 à 20 mg par kg en une prise quotidienne, soit 1 200 à 1 600 mg. Dose maximale : 25 mg par kg dans des cas exceptionnels et brièvement.

Enfants : 15 mg par kg par jour. Les anciennes recommandations restreignaient l'éthambutol chez le jeune enfant en raison de la difficulté à détecter une névrite optique ; les recommandations actuelles de l'OMS l'acceptent en thérapie standard si la vue est normale.

Insuffisance rénale : élimination rénale à 80 % ; adaptation posologique ou dosage du pic (2 à 5 mg/L). Hémodialyse : administration après la dialyse.

Prendre à jeun avec de l'eau, au moins 1 heure avant ou 2 heures après les repas. Antiacides à base d'aluminium et de magnésium à 2 heures de distance.

Effets indésirables

Fréquents : hyperuricémie (souvent asymptomatique), troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), céphalées, fatigue, prurit, éruption.

Peu fréquents : névrite optique (toxicité dose-dépendante typique), neuropathie périphérique, vertiges, confusion, fièvre, arthralgies.

Rares et très rares : goutte aiguë, hépatite, thrombopénie, leucopénie, anaphylaxie, syndrome de Stevens Johnson, néphrite interstitielle.

Névrite optique :

• Effet indésirable pertinent le plus fréquent, surtout dose-dépendant (au-dessus de 25 mg par kg nettement plus fréquent)
• Symptômes : baisse de l'acuité, troubles de la vision des couleurs (rouge-vert), scotome central, rétrécissement du champ
• Bilatéral ou unilatéral
• Le plus souvent réversible après arrêt immédiat, parfois persistant en formes sévères
• Examen ophtalmologique avant traitement (acuité, vision des couleurs, champ visuel), mensuel si dose élevée ou patients à risque
• Au moindre déficit visuel, arrêt immédiat et consultation ophtalmologique

Interactions

• Antiacides à base d'aluminium et magnésium : absorption diminuée, intervalle minimum 2 heures
• Autres ophtalmotoxiques (hydroxychloroquine, tamoxifène) : risques additifs
• Autres neurotoxiques (linézolide, vincristine) : polyneuropathie additive
• Comédication à élimination rénale : dosages communs en cas d'insuffisance rénale
• Allopurinol : prudence en cas d'hyperuricémie ou d'antécédents de goutte

Précautions particulières

Grossesse : l'éthambutol est l'antituberculeux le mieux documenté pendant la grossesse et est utilisable en thérapie standard.

Allaitement : faible passage dans le lait, sans danger clinique.

Troubles visuels préexistants : l'interprétation des symptômes est difficile (glaucome, DMLA, rétinopathie diabétique). Une surveillance accrue est utile, ou un autre antituberculeux peut être préféré.

Hyperuricémie et goutte : l'éthambutol augmente l'acide urique. En goutte symptomatique ou en hyperuricémie, contrôle étroit, éventuellement traitement uricostatique.

Observance : la thérapie de la TB ne fonctionne qu'en cas de prise complète et régulière. Le DOT (Directly Observed Therapy) est recommandé chez les patients à risque pour éviter les résistances.

Urines foncées : la rifampicine du même schéma colore les urines en orange-rouge. C'est normal et non lié à l'éthambutol.

Substances apparentées

• Isoniazid, INH pivot de la TB
• Rifampicin, autre standard
• Oxytetracyclin, tétracycline alternative
• Azithromycin, souvent dans les schémas MAC

Questions fréquentes

Sources

• BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
• EMA Agence européenne des médicaments
• AWMF Recommandations tuberculose
• Gelbe Liste monographie éthambutol