Mecanismo de acción
El alprostadil es la forma sintética de la prostaglandina E1 (PGE1) endógena. Se une a los receptores EP2 y EP3 del músculo liso vascular del cuerpo cavernoso, activa la adenilato ciclasa e incrementa las concentraciones intracelulares de AMPc. Este segundo mensajero reduce la disponibilidad de calcio libre intracelular, produce relajación del músculo liso arteriolar y cavernoso, dilata las arterias helicinas y aumenta el flujo sanguíneo hacia los espacios sinusoidales. El mecanismo de erección es independiente del sistema nervioso central, razón por la cual alprostadil resulta eficaz incluso cuando las vías nerviosas autonómicas están dañadas, como ocurre tras una prostatectomía radical o en la neuropatía diabética avanzada. Adicionalmente, el alprostadil inhibe la agregación plaquetaria y ejerce un efecto vasodilatador periférico que ha sido aprovechado en indicaciones vasculares sistémicas.
Indicaciones
Alprostadil dispone de varias autorizaciones de comercialización según la vía de administración. En la disfunción eréctil, el fármaco se administra directamente en el cuerpo cavernoso (inyección intracavernosa, SKAT) o a través del meato uretral en forma de pellet (sistema MUSE). Está indicado cuando los inhibidores de PDE5 son ineficaces o están contraindicados. En neonatos con cardiopatías congénitas ductus-dependientes, alprostadil intravenoso mantiene la permeabilidad del ductus arterioso hasta la corrección quirúrgica. La indicación en la enfermedad arterial periférica grave (estadios III y IV de Fontaine) permite mejorar la perfusión tisular y reducir el riesgo de amputación cuando no es viable la revascularización.
Posología
Para la inyección intracavernosa, la dosis de inicio habitual es de 2,5 a 5 microgramos; se titula individualmente hasta obtener una erección satisfactoria de 30 a 60 minutos de duración, sin superar los 40 microgramos por dosis. La frecuencia máxima recomendada es de tres inyecciones por semana con al menos 24 horas entre administraciones. El pellet uretral (MUSE) se presenta en dosis de 125, 250, 500 y 1000 microgramos; se inserta al menos 5 minutos antes de la actividad sexual. En neonatos, la infusión intravenosa continua comienza con 0,05 a 0,1 microgramos por kilogramo y minuto, ajustando según la respuesta clínica y la pO2. En enfermedad arterial periférica se administran 60 microgramos en infusión de 2 horas durante 10 a 21 días.
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente con la inyección intracavernosa es el dolor local, que afecta hasta al 30 % de los pacientes. La formación de tejido cicatricial (fibrosis cavernosa, enfermedad de Peyronie) puede desarrollarse con el uso prolongado e incorrecto, por lo que es esencial la técnica adecuada de inyección y la rotación de los puntos de punción. La priapismo, definido como erección dolorosa de más de cuatro horas sin estimulación sexual, constituye la complicación más grave: requiere atención médica urgente (aspiración de sangre cavernosa y/o instilación de un agente simpaticomiméticos como fenilefrina) para prevenir la isquemia y el daño irreversible del tejido eréctil. Con MUSE se observan dolor uretral, sensación de ardor y, raramente, hipotensión ortostática. En neonatos, alprostadil puede provocar apnea en el 10-12 % de los casos, requiriendo monitorización y disponibilidad de ventilación mecánica.
Interacciones
La combinación de alprostadil con inhibidores de PDE5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) potencia el efecto vasodilatador de forma significativa y está contraindicada. Los fármacos antihipertensivos, incluidos los bloqueadores alfa, pueden exacerbar la hipotensión asociada a alprostadil. Los anticoagulantes orales y los antiagregantes plaquetarios pueden incrementar el riesgo de hematoma en el punto de inyección. Los vasoconstrictores sistémicos pueden antagonizar el efecto terapéutico. La administración concomitante con otros vasodilatadores locales o sistémicos requiere precaución individual.
Notas clínicas
Antes de iniciar el tratamiento con inyecciones intracavernosas, el paciente debe recibir formación detallada por parte de personal sanitario cualificado. La primera inyección debe realizarse siempre en el entorno clínico para titular la dosis correcta y detectar posibles complicaciones inmediatas. Los pacientes con trastornos de la coagulación o en tratamiento anticoagulante requieren una evaluación beneficio-riesgo especial. Alprostadil en solución debe conservarse refrigerado (2-8 °C) y no congelarse. Los pacientes con cardiopatías congénitas ductus-dependientes tratados con alprostadil IV deben disponer de acceso inmediato a soporte ventilatorio dada la elevada frecuencia de apnea.
Preguntas frecuentes
La erección suele comenzar entre 5 y 20 minutos tras la inyección y dura entre 30 y 60 minutos cuando la dosis está bien ajustada. Una erección que persiste más de 4 horas sin estimulación sexual es una emergencia médica (priapismo) y requiere atención inmediata.
Sí. Alprostadil actúa mediante un mecanismo distinto a los inhibidores de PDE5 y es eficaz incluso en pacientes con daño neurológico severo (por ejemplo, tras prostatectomía radical) en quienes los inhibidores de PDE5 suelen ser ineficaces. En estos casos alprostadil intracavernoso suele ser el tratamiento de segunda línea recomendado.
Una erección dolorosa que dura más de 4 horas constituye un priapismo que requiere tratamiento médico urgente. No se debe intentar resolver en casa. En urgencias se realiza habitualmente aspiración del cuerpo cavernoso y/o inyección de fenilefrina para revertir la erección y prevenir daño tisular permanente.