Adenosina: Efecto en la taquicardia supraventricular
La adenosina es una nucleósida de purina endógena que se utiliza en medicina de emergencia y cardiología como un antiarrítmico altamente eficaz (nombres comerciales Adrekar, Adenoscan y genéricos). En Alemania, la adenosina es el fármaco de primera línea para la conversión aguda de taquicardias supraventriculares paroxísticas. Además, se utiliza como prueba de estrés farmacológico en la gammagrafía miocárdica de perfusión nuclear de esfuerzo cuando no es posible realizar esfuerzo físico.
Lo característico de la adenosina es su duración de acción extremadamente corta. La vida media es de unos pocos segundos, porque la sustancia es rápidamente absorbida por los eritrocitos y las células endoteliales y degradada enzimáticamente. Esta propiedad es clínicamente una gran ventaja, porque los efectos indeseados desaparecen rápidamente. Simultáneamente, la aplicación requiere una preparación cuidadosa con disponibilidad de desfibrilación, equipo de reanimación y EKG continuo. La adenosina no es adecuada para la autoadministración o la terapia oral ambulatoria.
Mecanismo de acción
La adenosina se une principalmente a los receptores A1 en la aurícula y el nodo AV. La activación de estos receptores acoplados a Gi conduce a la hiperpolarización de la membrana celular a través de la apertura de canales de potasio y a la inhibición de la adenilato ciclasa. En el nodo AV, esto resulta en un bloqueo de la conducción de excitación de corta duración, que a menudo dura varios segundos. Las taquicardias de reentrada que viajan a través del nodo AV (por ejemplo, taquicardia por reentrada del nodo AV y taquicardia por reentrada AV en una vía accesoria) se interrumpen de esta manera.
En los receptores A2A de la pared vascular, la adenosina actúa vasodilatadoramente, lo que explica el efecto en la prueba de perfusión miocárdica. Durante la infusión de adenosina, las arterias coronarias sanas se dilatan significativamente, mientras que las áreas estenóticas responden de manera limitada, lo que permite comparar las áreas perfundidas con las áreas con perfusión insuficiente. En el sistema nervioso central, la adenosina actúa inhibiendo la actividad neuronal, siendo este efecto antagonizado por la cafeína y la teofilina.
La adenosina se convierte dentro de las células en inosina por la adenosina desaminasa y en AMP por la adenosina cinasa. La vida media efectiva es menor a diez segundos, por lo que la sustancia se administra como un bolo rápido a través de una llave de tres vías cerca del corazón y se enjuaga inmediatamente con solución salina.
Áreas de aplicación
- Taquicardia supraventricular aguda incluyendo taquicardia por reentrada del nodo AV y taquicardia por reentrada AV para enmascaramiento diagnóstico y conversión
- Apoyo diagnóstico diferencial en taquicardias con complejo QRS ancho, porque la adenosina proporciona pistas sobre los mecanismos subyacentes a través del bloqueo AV corto
- Gammagrafía miocárdica de estrés farmacológico o RMN de estrés cuando no es posible realizar esfuerzo físico
- Pruebas diagnósticas en sospecha de vías accesorias o mecanismos específicos de taquicardia supraventricular
La adenosina no es adecuada para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular o para la conversión de un taquiarritmia ventricular inestable. En taquicardias hemodinámicamente inestables, la cardioversión eléctrica es el método de elección. En el síndrome de Wolff Parkinson White con fibrilación auricular, la adenosina es peligrosa porque puede aumentar paradójicamente la frecuencia ventricular.
Dosificación y aplicación
Dosis estándar en adultos: 6 mg como bolo intravenoso rápido durante 1 a 2 segundos, preferiblemente a través de un acceso de gran calibre cerca del corazón, seguido de 10 ml de enjuague con solución salina.
Si no hay conversión después de 1 a 2 minutos: 12 mg de bolo, eventualmente después de 1 a 2 minutos más, nuevamente 12 mg.
Pediátrico: 0,1 mg por kg de peso corporal como bolo, eventualmente aumento a 0,2 mg por kg, máximo 12 mg por dosis única.
Prueba de estrés farmacológico: Infusión de 140 µg por kg por minuto durante seis minutos bajo monitoreo EKG. Protocolo variante con infusión acortada posible.
Administración: EKG continuo, presión arterial, oximetría de pulso, disponibilidad inmediata de desfibrilación. Informar al paciente sobre síntomas típicos, a menudo percibidos como desagradables, como presión en el pecho, sensación de calor, breve falta de aliento. Estos efectos son deseados y parte del principio de acción, usualmente desaparecen dentro de segundos.
Insuficiencia renal e insuficiencia hepática: No se requiere ajuste de dosis, porque la adenosina se degrada dentro de las células.
Efectos secundarios
Muy frecuentes (a corto plazo): Presión en el pecho, sensación de calor, enrojecimiento, breve falta de aliento, mareos, bloqueo AV transitorio con asistolia durante unos pocos segundos, dolor de cabeza.
Frecuentes: Náuseas, hipotensión transitoria, trastornos de la conducción, extrasístoles auriculares o ventriculares.
Ocasionales a raros: Broncoespasmo, especialmente en asma o EPOC, bloqueo AV prolongado, disfunción del nodo sinusal, nuevos episodios de fibrilación auricular, muy raramente bradicardia sostenida o asistolia.
En pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White y fibrilación auricular: La adenosina puede favorecer la conducción a través de la vía accesoria y llevar a frecuencias ventriculares rápidas con riesgo de fibrilación ventricular. Aquí la adenosina está contraindicada.
En pacientes con asma: Posible broncoespasmo, por lo tanto precaución y disponibilidad de broncodilatadores.
Interacciones
- Cafeína y teofilina: Antagonistas en receptores de adenosina, efecto significativamente reducido. Antes de las pruebas de estrés farmacológico, los pacientes deben evitar la cafeína durante 24 horas y la teofilina durante 12 a 24 horas.
- Dipiridamol: Inhibe la captación celular de adenosina y amplifica significativamente su efecto. Las dosis de bolo deben reducirse o la sustancia puede no usarse en absoluto.
- Carbamazepina: Puede prolongar el bloqueo AV bajo adenosina, mayor precaución.
- Digoxina y verapamilo: Teóricamente bradicardia aditiva y bloqueo AV, clínicamente raramente relevante debido a la corta duración de la adenosina.
- Bloqueadores beta y antagonistas del calcio: Sin interacción farmacológica directa, pero la medicación concomitante puede influir en la función del nodo sinusal y nodo AV.
- Comprimidos sublinguales o inhaladores con simpaticomiméticos: Sin interacción directa, observación clínica útil.
Notas especiales
Embarazo: en caso de taquicardia supraventricular vitalmente indicada, se puede usar adenosina, idealmente en el hospital. Lactancia: clínicamente no relevante debido a la vida media muy corta.
Niños: Establecida en medicina de emergencia pediátrica.
Antes de la aplicación: EKG continuo, acceso intravenoso, desfibrilador y equipo de emergencia listos, información sobre síntomas a corto plazo.
Antes de las pruebas de estrés farmacológico: Privación de cafeína, teofilina, dipiridamol según protocolo, preguntar antecedentes de asma, considerar estrés alternativo apropiado (dobutamina) en caso de asma.
Maniobras vagales antes de adenosina: en taquicardia supraventricular estable, el masaje del seno carotídeo o la maniobra de Valsalva son las primeras opciones, a menudo exitosas y sin medicamento. Si estos no funcionan, la adenosina es la siguiente opción.
Comunicación con el paciente: Los pacientes deben saber que el efecto corto a veces es muy desagradable (presión en el pecho, mareos, falta de aliento), pero desaparece dentro de segundos. Esta información reduce el miedo y el estrés.
Capacidad de conducir: No relevante debido a la aplicación aguda, se restablece después de una breve fase de observación.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué la adenosina es tan de corta duración?
La adenosina se degrada rápidamente dentro de las células por la adenosina desaminasa y la adenosina cinasa, la vida media es menor a diez segundos. Esto es clínicamente una ventaja, porque los efectos indeseados desaparecen rápidamente. Simultáneamente, la corta duración requiere una administración de bolo muy rápida directamente en el corazón.
¿Por qué no puedo beber café antes de una prueba de estrés?
La cafeína bloquea los receptores de adenosina y reduce el efecto de la prueba. Una privación de 24 horas antes de la gammagrafía miocárdica de estrés farmacológico es por lo tanto estándar, al igual que para los medicamentos que contienen teofilina. Los pacientes generalmente reciben instrucciones escritas.
¿Es la asistolia después de la adenosina peligrosa?
Una asistolia corta durante unos pocos segundos es parte del principio de acción y generalmente no es peligrosa. Termina por sí sola una vez que el fármaco se ha degradado. En casos muy raros, puede ocurrir bradicardia prolongada, por lo que la desfibrilación y el equipo de emergencia están en espera.
¿Qué hacer en caso de broncoespasmo bajo adenosina?
La adenosina puede desencadenar un broncoespasmo en el asma. Antes de la aplicación, se solicitan antecedentes de asma. En caso de falta de aliento, se tiene disponible un agonista beta 2 como salbutamol. El efecto es generalmente efímero porque la adenosina se degrada rápidamente.
Fuentes
- Gelbe Liste, Perfil de sustancia activa Adenosina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Médicos
- AWMF, Directrices sobre taquicardia supraventricular
- Sociedad Europea de Cardiología, directrices cardiológicas
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