Acemetacina
Profármaco de la indometacina en enfermedades reumáticas inflamatorias
La acemetacina es un éster glicólico de la indometacina y actúa como profármaco. Tras su administración oral se activa a indometacina, el principio activo propiamente dicho. En Alemania se comercializa con el nombre Rantudil y como genéricos en cápsulas de 30 o 60 mg. La sustancia está sujeta a prescripción médica y se emplea en el tratamiento sintomático de las enfermedades reumáticas inflamatorias en las que los AINE clásicos, como el ibuprofeno o el naproxeno, no resultan suficientemente eficaces.
La acemetacina pertenece a la clase de los derivados del ácido acético, al igual que la indometacina y el diclofenaco. La forma de profármaco pretende mejorar la tolerabilidad gastrointestinal, ya que la irritación local del estómago es menor que con la indometacina directa. La evidencia clínica de esta ventaja es limitada y el perfil sistémico de efectos adversos es prácticamente idéntico al de la indometacina. En reumatología, la acemetacina se utiliza habitualmente como segunda línea ante una respuesta insuficiente a los AINE estándar.
Mecanismo de acción
Tras la absorción en el intestino delgado, la acemetacina se hidroliza por esterasas hepáticas y plasmáticas y libera indometacina. La indometacina inhibe de forma no selectiva la ciclooxigenasa 1 y la ciclooxigenasa 2, y con ello la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina a partir del ácido araquidónico. La inhibición de la COX 2 media los efectos antiinflamatorio, analgésico y antipirético; la inhibición de la COX 1 es responsable de la mayor parte de los efectos adversos gastrointestinales, renales y plaquetarios.
La potencia analgésica de la indometacina es especialmente marcada en los dolores inflamatorios agudos, como la crisis gotosa, la pericarditis aguda y la artritis gotosa aguda. La semivida de la indometacina es de aproximadamente 4 a 5 horas y la de la propia acemetacina, como profármaco, es más breve. La formulación retard prolonga la duración del efecto y permite la administración dos veces al día.
Una parte de la acemetacina se elimina directamente como tal, sin convertirse en indometacina. No existe bioequivalencia completa con la indometacina libre; los fabricantes argumentan que la forma de profármaco ofrece una mejor tolerancia de la mucosa gástrica. No obstante, los metaanálisis no muestran una superioridad significativa en el perfil de efectos adversos frente a la indometacina.
Indicaciones
- Artrosis activada con signos inflamatorios y dolor
- Artritis reumatoide para el tratamiento sintomático en combinación con fármacos modificadores de la enfermedad
- Enfermedad de Bechterew (espondilitis anquilosante)
- Enfermedades reumáticas inflamatorias de partes blandas como tendinitis, bursitis y periartritis
- Crisis gotosa para la rápida inhibición de la inflamación
- Dolor posoperatorio tras intervenciones ortopédicas
Dosificación y administración
Dosis estándar: 60 mg dos veces al día (por la mañana y por la noche) con las comidas, con una dosis diaria máxima de 180 mg en casos excepcionales. Casos leves: 30 mg dos veces al día. Crisis gotosa: inicialmente 60 mg cada 6 horas durante 1 a 2 días y, después, reducción.
La administración con las comidas disminuye los efectos adversos gastrointestinales. Las cápsulas deben tragarse sin masticar y con abundante líquido. La duración del tratamiento depende de la indicación y de la respuesta; en las enfermedades reumáticas crónicas se busca la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo necesario.
Insuficiencia renal: contraindicada en el deterioro moderado o grave; en el leve, dosificación cautelosa con monitorización. Insuficiencia hepática: contraindicada en el deterioro grave y con reducción de dosis en el moderado. Pacientes de edad avanzada: mínima dosis eficaz y control del riesgo gastrointestinal y cardiovascular.
Efectos adversos
Frecuentes: dispepsia, náuseas, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, cefalea, mareo, exantema cutáneo, tinnitus y edemas.
Poco frecuentes: úlceras y hemorragias gastrointestinales, alteraciones hematológicas, elevación de las enzimas hepáticas, hipertensión, empeoramiento de una insuficiencia cardíaca, trastornos de la concentración, cansancio, insomnio y excitación paradójica.
Raros a muy raros: reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial, meningitis aséptica, pancreatitis, alteraciones hematológicas graves (agranulocitosis, trombocitopenia), reacciones anafilácticas y eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus).
Efectos adversos sobre el SNC: la indometacina y sus derivados pueden causar efectos adversos centrales como cefalea, mareo, confusión, alucinaciones y síntomas psiquiátricos, menos frecuentes con otros AINE. Conviene prestarles especial atención en los pacientes de edad avanzada.
Interacciones
- Otros AINE, ácido acetilsalicílico: riesgo hemorrágico gastrointestinal aditivo
- Anticoagulantes (warfarina, ACOD, heparinas): aumento del riesgo hemorrágico
- ISRS, IRSN: mayor riesgo hemorrágico gastrointestinal
- Corticosteroides: riesgo aditivo de úlcera y hemorragia
- Antihipertensivos: atenuación del efecto
- Litio, metotrexato, digoxina: elevación de las concentraciones plasmáticas
- Diuréticos: atenuación del efecto; vigilar la función renal
- Ciclosporina, tacrolimús: mayor nefrotoxicidad
- Probenecid: reducción de la eliminación y aumento de las concentraciones plasmáticas
Precauciones especiales
Contraindicaciones: úlcera péptica activa, insuficiencia cardíaca grave, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica oclusiva, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o hepática grave, tercer trimestre del embarazo, niños y adolescentes menores de 14 años, hipersensibilidad conocida, asma por analgésicos y hemorragia activa.
Protección gástrica: ante factores de riesgo (edad superior a 60 años, antecedentes de úlcera, comedicación con corticosteroides, ISRS o anticoagulantes) está indicado un inhibidor de la bomba de protones concomitante. En tratamientos cortos y sin factores de riesgo puede prescindirse de él.
Embarazo: en el primer y segundo trimestres, solo con indicación obligada; en el tercer trimestre está contraindicado por el riesgo de cierre precoz del ductus arteriosus y de daño renal fetal. Lactancia: los metabolitos de la indometacina pasan a la leche materna, por lo que no se recomienda amamantar durante el tratamiento.
Monitorización: en el tratamiento prolongado, controlar con regularidad el hemograma, la función hepática y renal y la presión arterial. Informar a los pacientes sobre signos de alarma como heces negras, vómito hemático, dolor abdominal intenso, disnea, dolor torácico y alteraciones cutáneas.
Capacidad para conducir: el mareo, el cansancio y los trastornos de la concentración pueden reducir la aptitud para conducir, especialmente en la fase de inicio y en combinación con alcohol.
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Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre acemetacina e indometacina?
La acemetacina es un profármaco de la indometacina que se convierte en el organismo en indometacina. La forma de profármaco pretende reducir la irritación local de la mucosa gástrica. Desde el punto de vista farmacodinámico, el efecto en el organismo es prácticamente idéntico al de la indometacina y el perfil de efectos adversos no difiere de forma significativa.
¿Se tolera mejor la acemetacina que el ibuprofeno?
No de forma generalizada. El ibuprofeno suele tolerarse mejor, sobre todo en cuanto a efectos adversos gastrointestinales y sobre el SNC. La acemetacina se emplea a menudo cuando otros AINE como el ibuprofeno o el diclofenaco no resultan suficientemente eficaces, especialmente en enfermedades reumáticas y en la crisis gotosa.
¿Necesito un protector gástrico?
Ante factores de riesgo como edad superior a 60 años, antecedentes de úlcera o combinación con corticosteroides, ISRS o anticoagulantes, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones como tratamiento concomitante. En tratamientos cortos y sin factores de riesgo puede prescindirse de él. La decisión la toma de forma individualizada el médico prescriptor.
¿Por qué aparece cefalea con acemetacina?
La cefalea es uno de los efectos adversos centrales más frecuentes de la indometacina y sus derivados. El mecanismo exacto no está aclarado; se sospechan efectos mediados por prostaglandinas sobre los vasos cerebrales. Ante cefaleas intensas y persistentes, resulta razonable cambiar a otro AINE como el ibuprofeno o el naproxeno.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guía S3 de artritis reumatoide y gota
- Gelbe Liste, perfil del principio activo acemetacina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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