Insuline basales : insulines à action prolongée pour le diabète sucré en aperçu
Le terme insuline basale ne désigne pas une seule substance, mais une classe de préparations d'insuline à action prolongée qui couvrent le besoin basal constant en insuline. Elles suppriment la production hépatique de glucose pendant les phases à jeun entre les repas et la nuit, maintenant ainsi la glycémie à jeun dans la plage cible. Les insulines basales forment, avec les insulines prandiales, le traitement intensif par insuline (TII) chez les patients atteints de diabète de type 1 et constituent un élément central de nombreux modèles thérapeutiques chez les patients atteints de diabète de type 2.
En Allemagne, quatre groupes principaux sont actuellement disponibles : insuline NPH (retard par liaison au sulfate de protamine), glargin (Lantus, Toujeo, Abasaglar, Semglee), détémir (Levemir) et dégludec (Tresiba). Le choix de l'insuline basale dépend du profil pharmacocinétique, du risque d'hypoglycémie, du mode de vie et de l'économicité. La thérapie est une affaire très personnelle, car l'efficacité, la tolérance et l'organisation quotidienne doivent être adaptées individuellement.
Mécanisme d'action et types d'insuline
Toutes les insulines se lient au récepteur de l'insuline sur les cellules musculaires, graisseuses et hépatiques, favorisent l'absorption du glucose et inhibent la production hépatique de glucose. Les classes diffèrent principalement dans la formulation galénique, c'est à dire dans la durée d'action et le profil d'action.
Insuline NPH (action intermédiaire) : début d'action après 1 à 2 heures, maximum après 4 à 6 heures, durée d'action 12 à 16 heures. Nécessite généralement deux injections quotidiennes et montre un pic d'action nocturne prononcé avec un risque accru d'hypoglycémie.
Glargin U100 et U300 : forment des microprécipités dans le tissu sous-cutané, à partir desquels l'insuline est libérée progressivement. Durée d'action environ 22 à 26 heures pour U100, jusqu'à 36 heures pour U300, sans pic d'action marqué.
Détémir : se lie de manière réversible à l'albumine par une chaîne latérale acide gras et retarde l'absorption. Durée d'action 12 à 24 heures, souvent deux injections nécessaires.
Dégludec : forme des multihexamères stables dans le tissu sous-cutané, à partir desquels les monomères sont libérés lentement. Durée d'action supérieure à 42 heures, profil très plat, une injection par jour, flexibilité maximale du moment de l'injection.
Indications
- Diabète sucré de type 1 : élément obligatoire du traitement intensif par insuline (insuline basale plus insuline prandiale)
- Diabète sucré de type 2 : en cas d'échec des antidiabétiques oraux et/ou des agonistes des récepteurs du GLP 1, initiation généralement avec une injection d'insuline basale le soir (thérapie orale soutenue par basal, BOT)
- Diabète gestatif : si les mesures diététiques sont insuffisantes ; l'insuline NPH et le détémir sont mieux documentés pendant la grossesse
- Diabète secondaire en cas de maladies du pancréas, traitement par corticostéroïdes, après chirurgie pancréatique
- Soins en milieu hospitalier : changement de pompes à insuline ou lors d'interventions chirurgicales
Posologie et utilisation
BOT chez le patient atteint de diabète de type 2 : initialement 10 unités d'insuline basale le soir ou 0,1 à 0,2 UI/kg, ajustement progressif de 2 unités tous les trois jours jusqu'à ce que la glycémie à jeun soit dans la plage cible (typiquement 100 à 130 mg/dl soit 5,6 à 7,2 mmol/l).
TII chez le patient atteint de diabète de type 1 : le débit basal représente environ 40 à 50 pour cent du besoin quotidien en insuline, le reste correspondant à l'insuline des repas. Le besoin quotidien total chez l'adulte est généralement entre 0,5 et 1,0 UI/kg, considérablement inférieur avec l'activité physique.
Utilisation des stylos : changer le site d'injection quotidien (abdomen, cuisse, fesses, bras) pour éviter les lipohypertrophies. Les aiguilles des stylos sont des produits à usage unique et doivent être changées après chaque injection pour éviter l'infection et l'imprécision de la dose.
Conservation : les stylos non ouverts au réfrigérateur à 2 à 8 degrés, le stylo actuellement utilisé à température ambiante (max. 25 degrés, 4 à 8 semaines selon la préparation). Ne pas congeler, ne pas exposer à la lumière directe du soleil.
Effets indésirables
Fréquent : hypoglycémie (surtout la nuit et en début de matinée), prise de poids (4 à 6 kg pendant les premiers mois est typique), lipohypertrophie aux sites d'injection utilisés à plusieurs reprises, accumulation de liquide.
Occasionnel à rare : réactions allergiques locales ou systémiques, troubles visuels temporaires au début du traitement dus à des modifications osmotiques du cristallin, paradoxalement aggravation de la neuropathie périphérique au début du traitement intensif, lipoatrophie.
Important, hypoglycémie sévère : transpiration excessive, tremor, confusion, perte de conscience. Les patients traités par insuline doivent avoir du gel de glucose d'urgence ou du sucre de raisin avec eux. Une injection d'urgence de glucagon (intramusculaire, intranasale Baqsimi) doit être disponible pour les proches en cas d'hypoglycémie sévère.
Interactions
- Antidiabétiques oraux (métformine, inhibiteurs du SGLT2, sulfonylurées, agonistes du récepteur du GLP 1) : baisse additive de la glycémie, souvent souhaitable, réduire la dose d'insuline en conséquence
- Bêtabloquants (en particulier les non sélectifs) : masquent les symptômes d'avertissement de l'hypoglycémie, prolongent l'hypoglycémie
- Glucocorticoïdes : augmentent significativement le besoin en insuline, en particulier lors des bolus
- Alcool : inhibe la gluconéogenèse, hypoglycémie tardive sévère possible, en particulier avec le sport ou le jeûne
- Pentamidine, octréotide, lanréotide : affectent la libération d'insuline et l'homéostasie du glucose
- Diurétiques et antipsychotiques atypiques : augmentent le besoin en insuline par l'insulinorésistance
Remarques particulières
Grossesse : l'insuline NPH et le détémir ont l'expérience d'utilisation la plus longue. Le glargin est considéré comme sûr, le dégludec est de plus en plus bien documenté dans les études. Le besoin en insuline augmente significativement aux deuxième et troisième trimestres. La gestion du diabète étroitement coordonnée par une équipe interdisciplinaire est la norme.
Opérations et maladies aiguës : le besoin en insuline peut doubler à court terme. Hospitalisation en cas d'événements aigus graves, les schémas de perfusion d'insuline périopératoires sont établis. Les patients ne doivent pas réduire eux mêmes drastiquement leurs doses d'insuline pendant les maladies, car il existe un risque d'acidocétose diabétique.
Formation : la formation structurée régulière (formation sur le diabète DMP en Allemagne) est le facteur le plus important pour un bon traitement par insuline. Les thèmes incluent notamment l'utilisation correcte du stylo, le calcul des unités de pain, le facteur de correction, le sport, l'alcool, les voyages.
Surveillance du glucose : la mesure continue du glucose (MCG) et la surveillance du glucose éclair (MFG, par exemple Freestyle Libre) sont maintenant la norme dans le traitement par TII et sont remboursées par les caisses d'assurance maladie si les conditions sont remplies.
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- Glucagon, traitement d'urgence en cas d'hypoglycémie sévère
Questions fréquemment posées
Quelle est la meilleure insuline basale ?
Il n'y a pas de réponse générale. Le glargin U300 et le dégludec réduisent sensiblement le risque d'hypoglycémies nocturnes et sévères par rapport à l'NPH et au glargin U100 dans les études, mais sont plus chers. L'NPH est économique, mais a des profils d'action plus marqués avec un maximum nocturne. Le choix dépend de la tendance à l'hypoglycémie, du mode de vie et des maladies concomitantes, la décision est prise par l'équipe du cabinet de diabétologie et le patient.
Pourquoi je prends du poids sous insuline ?
L'insuline est anabolique et favorise le stockage du glucose, des graisses et des protéines. Lors du traitement par insuline, la perte de glucose jusque là non traitée dans l'urine est souvent corrigée (environ 200 à 400 kcal par jour), l'équilibre énergétique augmente. Une alimentation structurée, l'activité physique et la combinaison avec la métformine ou un agoniste du GLP 1 RA peuvent atténuer cet effet.
Comment reconnaître une hypoglycémie sévère ?
Les premiers signes sont la transpiration, les tremblements, la faim excessive, l'irritabilité, les troubles de concentration. À des valeurs inférieures à 50 mg/dl, la confusion, les convulsions et la perte de conscience menacent. Prendre rapidement des hydrates de carbone simples (15 g de sucre de raisin ou de jus) immédiatement, remesurer après 15 minutes. En cas de perte de conscience, l'entourage doit injecter du glucagon ou appeler le numéro d'urgence 112.
Puis je arrêter mon insuline basale si je jeûne ?
Non, l'insuline basale couvre le besoin de base en insuline indépendant de l'alimentation. Lors du jeûne prolongé (Ramadan, jeûne préopératoire), la dose est ajustée individuellement, souvent réduite de 10 à 30 pour cent, mais ne doit pas être complètement arrêtée. Discuter de la procédure à l'avance avec le cabinet de diabétologie.
Sources
- Deutsche Diabetes Gesellschaft DDG, recommandations pratiques
- AWMF directive nationale de prise en charge du diabète de type 2
- Gelbe Liste, aperçu des insulines
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
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