Buprenorfina: Efecto en el dolor y sustitución
La buprenorfina (nombres comerciales Temgesic, Subutex, Suboxone, Norspan, Transtec así como genéricos) es un agonista parcial del receptor opioide μ y un antagonista del receptor κ. En Alemania, la buprenorfina está aprobada tanto en el tratamiento del dolor como en el tratamiento de sustitución de la dependencia de opioides. En comparación con agonistas completos como morfina, oxicodona o fentanilo, la buprenorfina ofrece un perfil de seguridad más favorable con el llamado efecto techo para la depresión respiratoria. Esto hace que la buprenorfina sea atractiva en la medicina de sustitución ambulatoria y para pacientes con comorbilidades.
La forma transdérmica (parche) se ha establecido en el tratamiento del dolor crónico porque los niveles de principio activo se mantienen uniformes durante varios días. Las tabletas sublinguales y las películas dominan el tratamiento de sustitución. La combinación con naloxona (Suboxone) reduce el potencial de abuso: con la aplicación sublingual, la naloxona se absorbe mínimamente, en caso de abuso intravenoso actúa como antagonista opioide y reduce el efecto. Esta mecánica es un ejemplo de una estrategia farmacológica de seguridad.
Mecanismo de acción
La buprenorfina se une con alta afinidad al receptor opioide μ, pero se disocia lentamente. Como agonista parcial, produce una activación submáxima. Incluso con dosis crecientes, el efecto analgésico y la depresión respiratoria alcanzan una meseta. Este efecto techo es terapéuticamente valioso porque reduce significativamente el riesgo de depresión respiratoria fatal. En el receptor κ, la buprenorfina actúa como antagonista, lo que en modelos animales se asocia con efectos antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo.
La alta afinidad por el receptor también significa que la buprenorfina puede desplazar agonistas completos ya unidos. Quienes han usado agonistas μ completos poco antes de administrar buprenorfina pueden experimentar un síndrome de abstinencia precipitado con sudoración, náuseas, temblores, dolor, ansiedad y diarrea. Este fenómeno es clínicamente importante y la razón por la que el cambio a buprenorfina se realiza siguiendo protocolos claramente definidos.
La vida media de la buprenorfina es muy larga (24 a 60 horas), la duración del efecto en el receptor se prolonga aún más por la disociación lenta. Esto permite en la medicina de sustitución la administración una vez al día o incluso cada dos días. El metabolismo es principalmente hepático a través de CYP3A4 para formar norbuprenorfina y glucurónidos, que luego se excretan biliarmente. La carga renal es baja.
Indicaciones
- Dolor crónico moderado a intenso, especialmente en pacientes con función renal deteriorada o personas mayores, parche transdérmico fácil de controlar
- Tratamiento del dolor postoperatorio en menor medida, frecuentemente sublingual o intravenoso
- Dolor oncológico, parche y tableta sublingual como parte del nivel tres de la OMS
- Terapia de sustitución de la dependencia de opioides sublingual, con o sin combinación de naloxona
- Adyuvante en el trastorno del dolor crónico con comorbilidad de medicina de la adicción, planificación terapéutica individualizada
En caso de emergencia (dolor postoperatorio intenso, politraumatismo) a menudo es mejor controlar con agonistas completos. La buprenorfina no es la primera opción cuando se planea una terapia de alta dosis aguda o un cambio rápido a otro agonista opioide.
Dosificación y administración
Tratamiento del dolor sublingual: 0,2 a 0,4 mg cada seis a ocho horas, dosis máxima generalmente por debajo de 2 mg por día, potencialmente más alta individualmente en medicina especializada del dolor.
Parche transdérmico (Norspan): 5 a 20 µg por hora, cambio cada siete días. Parche de dosis más alta (Transtec): 35 a 70 µg por hora, cambio cada tres a cuatro días. No cortar el parche, no colocarlo directamente sobre calefacción o fuentes de calor porque existe el riesgo de liberación incontrolada del principio activo.
Tratamiento de sustitución: Inicio con 2 a 4 mg sublingual, aumento en incrementos de 2 a 4 mg el primer día, dosis de mantenimiento generalmente 8 a 24 mg por día. Las tabletas o películas sublinguales se disuelven lentamente bajo la lengua, tragar o masticar reduce significativamente la biodisponibilidad.
Insuficiencia renal: La buprenorfina es uno de los opioides preferidos en función renal deteriorada porque se metaboliza principalmente a nivel hepático. Insuficiencia hepática: Precaución en caso de trastorno funcional grave, se requiere reducción de dosis. Pacientes mayores: Reducir dosis inicial, titulación lenta.
Efectos adversos
Muy frecuentes: Náuseas, vómitos, estreñimiento, fatiga, mareos, dolores de cabeza, sudoración.
Frecuentes: Sequedad de boca, insomnio, pérdida de apetito, reacciones cutáneas locales bajo el parche, irritación de la mucosa bucal sublingual, pérdida de libido, hipotensión.
Ocasionales a raras: Depresión respiratoria especialmente en combinación con otros depresores del SNC, bradicardia, reacciones alérgicas cutáneas, alucinaciones, convulsiones, elevación de enzimas hepáticas.
Específico de la sustitución: Abstinencia precipitada si se administra demasiado pronto después de heroína u otros agonistas completos, por lo tanto aumento de dosis en intervalo mínimo definido desde la última dosis de opioides.
Terapia prolongada: Hipogonadismo con testosterona disminuida, irregularidades menstruales, depresión del estado de ánimo, hiperalgesia. Las revisiones periódicas son recomendables.
Interacciones
- Benzodiazepinas, sustancias Z, alcohol: Depresión respiratoria y sedación aumentadas, en estudios riesgo de muerte claramente elevado, evitar combinación o controlar estrechamente.
- Inhibidores de CYP3A4 (Itraconazol, Ketoconazol, Eritromicina, Claritromicina, Ritonavir, jugo de pomelo): Niveles elevados y efecto intensificado.
- Inductores de CYP3A4 (Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina, Hierba de San Juan): Niveles reducidos, pérdida de efecto posible.
- Naltrexona, naloxona (excepto medicamento combinado): Desencadenamiento de abstinencia grave.
- Agonistas μ completos (Morfina, Oxicodona, Fentanilo, Metadona): Con terapia de buprenorfina en curso, efecto reducido de los agonistas, en cambio sin pausa abstinencia precipitada.
- ISRS, IRSN, inhibidores de MAO, tricíclicos: Riesgo teórico de síndrome serotoninérgico, precaución en combinaciones de dosis más alta.
- Fármacos que prolongan QT: A dosis alta, posible efecto aditivo, considerar control de ECG.
Indicaciones especiales
Embarazo: La buprenorfina se considera equivalente o ligeramente mejor tolerada para el recién nacido en comparación con la metadona. La terapia de sustitución debe continuarse durante el embarazo, un intento de abstinencia es potencialmente peligroso. El parto y el puerperio idealmente se acompañan en una clínica especializada. Lactancia: Paso muy bajo hacia la leche materna, la lactancia durante la sustitución generalmente es posible, consulte con medicina de la adicción y pediatría.
Niños y adolescentes: Tratamiento del dolor bajo pediatría especializada, sustitución solo a partir de la edad e indicación según directrices.
Enfermedades respiratorias: Precaución en EPOC grave, apnea del sueño o reserva respiratoria limitada. El efecto techo no protege contra la depresión respiratoria cuando se combina con sedantes con benzodiazepinas o alcohol.
Capacidad de conducción: Especialmente al inicio y con cambios de dosis, la capacidad de reacción puede estar afectada. Titulación inicial sin conducir, evaluar individualmente después.
Notas sobre parches: Cambiar el lugar de aplicación, no cortar, remover antes de resonancia magnética (algunos parches contienen componentes metálicos), plegar el parche después del uso y desechar de forma segura porque las cantidades restantes son suficientes para causar intoxicación en niños o animales.
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Preguntas frecuentes
¿Es la buprenorfina más segura que la metadona?
Debido al efecto techo sobre la depresión respiratoria, el margen de seguridad en la terapia aislada de buprenorfina es mayor. La metadona tiene un riesgo más alto de sobredosis y prolongación de QT en la fase inicial. En caso de tolerancia muy alta o consumo de múltiples sustancias, la metadona aún puede ser la opción más efectiva. El médico especializado en medicina de la adicción toma la decisión individuellement.
¿Qué significa abstinencia precipitada?
Quienes hayan tomado un agonista μ completo poco antes de administrar buprenorfina pueden experimentar una abstinencia abrupta por la fuerte unión de la buprenorfina y su efecto parcial. Los síntomas aparecen en pocas horas y son angustiantes. Por esta razón, se espera entre 6 y 24 horas según la última sustancia hasta que aparezcan los primeros signos de abstinencia, y luego se comienza cuidadosamente con buprenorfina.
¿Puedo conducir con buprenorfina?
Durante la titulación inicial y con cambios de dosis, la capacidad de conducción a menudo está limitada porque pueden ocurrir fatiga y mareos. Los pacientes estables bajo dosis inalterada son en muchos casos capaces de conducir. Una evaluación médica en cada caso es útil, en la sustitución se aplican requisitos legales adicionales.
¿Por qué existe buprenorfina en combinación con naloxona?
La naloxona tiene solo una biodisponibilidad mínima sublingual, por lo que se mantiene el efecto terapéutico de la buprenorfina. Si la tableta se abusa por vía intravenosa, la naloxona actúa como antagonista opioide y reduce el efecto de la buprenorfina. Esta combinación está diseñada para dificultar el abuso mediante inyección y es una estrategia de seguridad farmacológica establecida.
Fuentes
- Gelbe Liste, Perfil de principio activo de Buprenorfina
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
- AWMF, Directrices para tratamiento del dolor y tratamiento de sustitución
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
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