布普诺啡：疼痛治疗和替代治疗的作用
布普诺啡（商品名：Temgesic、Subutex、Suboxone、Norspan、Transtec以及仿制药）是μ阿片类受体的部分激动剂，κ受体的拮抗剂。在德国，布普诺啡被批准用于疼痛治疗和阿片类药物成瘾的替代治疗。与吗啡、羟可酮或芬太尼等完全激动剂相比，布普诺啡具有更好的安全性特征，具有所谓的呼吸抑制天花板效应。这使布普诺啡在门诊替代医学和患有并发症的患者中具有吸引力。
经皮贴剂形式已在慢性疼痛治疗中确立，因为药物浓度在数天内保持均衡。舌下片剂和薄膜主导替代治疗。与纳洛酮（Suboxone）的组合降低了滥用潜力：舌下给药时纳洛酮吸收极少，静脉注射滥用时作为阿片类拮抗剂起作用并降低疗效。这种机制是药物安全策略的一个例子。
作用机制
布普诺啡以高亲和力结合μ阿片类受体，但解离缓慢。作为部分激动剂，它产生亚最大激活。即使增加剂量，镇痛和呼吸抑制作用也会达到平台期。这种天花板效应在治疗上很有价值，因为它显著降低了致命呼吸抑制的风险。在κ受体上，布普诺啡作为拮抗剂起作用，在动物模型中与抗抑郁和情绪稳定作用相关。
高受体亲和力意味着布普诺啡可以置换已结合的完全激动剂。在布普诺啡给药前不久还使用了完全μ激动剂的患者可能会经历诱发的戒断综合征，症状包括出汗、恶心、颤抖、疼痛、焦虑和腹泻。这种现象在临床上很重要，是为什么必须根据明确定义的方案进行转换到布普诺啡的原因。
布普诺啡的半衰期非常长（24至60小时），受体的作用持续时间因缓慢解离而进一步延长。这使替代医学中可以实现每天一次甚至每两天一次的给药。分解主要通过CYP3A4肝脏代谢形成去布普诺啡和葡萄糖醛酸盐，随后通过胆道排泄。肾脏负担很少。
应用领域
- 中度至重度慢性疼痛，特别是在肾功能受损或老年患者中，经皮贴剂易于控制
- 术后疼痛治疗，在较小范围内，通常舌下或静脉注射
- 肿瘤疼痛，贴剂和舌下片剂作为WHO三阶梯的一部分
- 阿片类药物成瘾替代治疗，舌下形式，有或没有纳洛酮组合
- 伴有成瘾医学并发症的慢性疼痛障碍的辅助治疗，个性化治疗计划
在紧急情况下（术后严重疼痛、多发伤），完全激动剂通常更易于控制。如果计划进行急性高剂量治疗或快速转换到另一个阿片类激动剂，布普诺啡不是首选。
给药方法和用法
疼痛治疗舌下给药： 每6至8小时0.2至0.4毫克，最大剂量通常每天低于2毫克，专科疼痛医学中可个别更高。
经皮贴剂（Norspan）： 每小时5至20微克，每7天更换一次。更高剂量贴剂（Transtec）： 每小时35至70微克，每3至4天更换一次。贴剂不要切割，不要直接放在加热或热源上，因为这会导致不受控制的药物释放。
替代治疗： 从2至4毫克舌下开始，第一天以2至4毫克的步长增加，维持剂量通常每天8至24毫克。舌下片剂或薄膜在舌下缓慢溶解，吞咽或咀嚼会显著降低生物利用度。
肾功能不全： 布普诺啡是肾功能受限患者的首选阿片类药物之一，因为它主要通过肝脏代谢。肝功能不全： 严重功能障碍时需谨慎，需要减量。老年患者： 减少起始剂量，缓慢滴定。
不良反应
非常常见： 恶心、呕吐、便秘、疲劳、眩晕、头痛、出汗。
常见： 口干、睡眠障碍、食欲不振、贴剂下的局部皮肤反应、舌下口腔粘膜刺激、性欲减退、低血压。
偶见至罕见： 呼吸抑制，特别是与其他中枢神经系统抑制剂合用、心动过缓、过敏性皮肤反应、幻觉、癫痫发作、肝酶升高。
替代治疗特异性： 在海洛因或其他完全激动剂后给药过早时诱发戒断，因此需在距上次阿片类药物给药的规定最少间隔内逐量增加。
长期治疗： 睾酮低的性腺功能减退、月经周期紊乱、抑郁心境、痛觉过敏。定期检查是有意义的。
药物相互作用
- 苯二氮卓类、Z类物质、酒精： 增强呼吸抑制和镇静，研究中死亡风险明显增高，应尽可能避免联合使用或密切监测。
- CYP3A4抑制剂（伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、利托那韦、葡萄柚汁）：血药浓度升高，作用增强。
- CYP3A4诱导剂（利福平、苯妥英、卡马西平、圣约翰草）：血药浓度降低，可能疗效降低。
- 纳曲酮、纳洛酮（除联合制剂外）： 引发严重戒断。
- 完全μ激动剂（吗啡、羟可酮、芬太尼、美沙酮）：在进行布普诺啡治疗期间激动剂作用降低，转换时无间隔期会诱发戒断。
- SSRI、SNRI、单胺氧化酶抑制剂、三环类： 理论上血清素综合征风险，高剂量联合使用时应谨慎。
- 延长QT间期的药物： 高剂量时可能有加法效应，应考虑心电图监测。
特殊提示
妊娠： 与美沙酮相比，布普诺啡对新生儿的耐受性认为是相当的或略好。在妊娠期间应继续替代治疗，戒断尝试可能很危险。分娩和产褥期理想情况下应在专科医疗机构指导下进行。哺乳期： 向母乳中的转移极少，在替代治疗下哺乳通常是可能的，应咨询成瘾医学和儿科专家。
儿童和青少年： 疼痛治疗应在专科儿科医学指导下进行，替代治疗仅在符合指南的年龄和指征下进行。
呼吸道疾病： 严重COPD、睡眠呼吸暂停或呼吸储备不足时需谨慎。天花板效应不能防止与苯二氮卓类或酒精同时镇静时的呼吸抑制。
驾驶能力： 特别是在治疗初期和调整剂量时，反应能力可能受损。初始滴定时不要开车，之后个案评估。
贴剂提示： 轮换皮肤部位，不要切割，在进行MRI前取下（某些贴剂含有金属成分），贴剂使用后折叠并安全处置，因为残留量足以对儿童或动物造成中毒。
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常见问题
布普诺啡比美沙酮更安全吗？
由于呼吸抑制的天花板效应，单独布普诺啡治疗的安全边际更大。美沙酮在初期有更高的过量和QT延长风险。在非常高的耐受性或多物质使用的情况下，美沙酮仍然可能是更有效的选择。成瘾医学专业医生会个案决定。
诱发戒断是什么意思？
在布普诺啡给药前不久还服用了完全μ激动剂的患者，由于布普诺啡的强结合和部分作用，可能会经历突然戒断。症状在数小时内出现并令人难受。因此，根据最后服用的物质，需要等待6至24小时，直到出现最初的戒断迹象，然后才能谨慎地开始布普诺啡。
我可以在布普诺啡治疗下开车吗？
在初始和调整剂量期间，驾驶能力通常受限，因为可能出现疲劳和眩晕。在未改变剂量稳定状态下的患者在许多情况下是可以驾驶的。个案医学评估是有意义的，在替代治疗中还有额外的法律规定。
为什么布普诺啡与纳洛酮组合使用？
纳洛酮舌下生物利用度极低，因此布普诺啡的治疗作用得以保留。如果片剂被静脉注射滥用，纳洛酮作为阿片类拮抗剂起作用并降低布普诺啡作用。这种组合旨在使注射方式的滥用更加困难，是一种既定的药物安全策略。
参考来源
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