Creatinina: valor de laboratorio e importancia de la función renal

La creatinina es un producto final del metabolismo de la creatina y la fosfocreatina, que se produce principalmente en el tejido muscular y se excreta en la orina. Debido a su tasa de formación relativamente constante y su eliminación predominantemente renal, la creatinina sérica es uno de los valores de laboratorio más frecuentemente determinados para evaluar la función renal. En la práctica, la creatinina rara vez se interpreta sola. Más informativa es la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), que se calcula sobre la base del valor de creatinina, la edad, el sexo y anteriormente la ascendencia étnica.

La creatinina no es, por lo tanto, un fármaco en el sentido clásico, sino un marcador endógeno. A pesar de esto, el valor tiene consecuencias terapéuticas directas: determina la selección y dosificación de muchos medicamentos, el perfil de riesgo de los medios de contraste, la necesidad de diálisis o el uso de terapias nefroprotectoras como los inhibidores de SGLT 2 o los inhibidores de la ECA. Quienes toman medicamentos regularmente encontrarán este valor frecuentemente durante el curso del tratamiento.

Formación e importancia

La creatina se forma a partir de los aminoácidos glicina, arginina y metionina en el hígado, riñón y páncreas, y se transporta a través de la sangre a la célula muscular. Allí, la creatina se convierte en fosfocreatina mediante fosforilación, una fuente de energía rápidamente disponible. Cuando hay demanda de energía, la fosfocreatina se descompone de manera no enzimática en creatinina, que pasa al plasma y se filtra glomerularmente de manera casi completa. Una pequeña secreción tubular es fisiológica, pero puede aumentar con algunos medicamentos.

Dado que la tasa de formación depende de la masa muscular, los hombres tienen valores promedio más altos que las mujeres. Las personas muy musculosas pueden tener valores permanentemente elevados sin enfermedad renal, mientras que los pacientes ancianos o gravemente desnutridos con poca masa muscular pueden mostrar valores de creatinina solo moderadamente elevados a pesar de insuficiencia renal grave. Por esta razón exacta, evaluar la creatinina sérica únicamente sin considerar la edad, el sexo y la composición corporal es engañoso.

En la práctica clínica, la creatinina se utiliza en dos magnitudes derivadas: primero como TFGe según la fórmula CKD EPI, que se basa en datos de población. En segundo lugar, como aclaramiento de creatinina según la fórmula de Cockcroft Gault, que también considera el peso corporal y es especialmente relevante para el ajuste de dosis de medicamentos. Ambos valores se correlacionan, pero no son idénticos.

Aplicación clínica

• Evaluación de la función renal en enfermedad renal crónica, daño renal agudo y en el curso de nefropatías conocidas
• Ajuste de dosis de medicamentos con eliminación renal, como anticoagulantes orales directos, antibióticos, hipoglucemiantes, antiepilépticos
• Evaluación del riesgo antes de la administración de medio de contraste en tomografía computarizada y angiografía
• Monitoreo del curso en terapias nefrotóxicas, como aminoglucósidos, vancomicina, ciclosporina, cisplatino, AINE o inhibidores de la ECA
• Monitoreo después del trasplante renal, en combinación con marcadores adicionales como nivel de tacrolimús y proteinuria
• Cribado en pacientes con diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca o polifarmacia

Valores normales y determinación

Rango de referencia de creatinina sérica (depende del laboratorio): hombres aproximadamente 0,7 a 1,2 mg por dl (62 a 106 µmol por l), mujeres 0,5 a 1,0 mg por dl (44 a 88 µmol por l). Los rangos de referencia exactos varían según el método y el laboratorio. Los valores especificados en el informe de resultados son siempre los que tienen autoridad.

TFGe (CKD EPI): valores superiores a 90 ml por minuto por 1,73 m² se consideran normales en ausencia de otras indicaciones, 60 a 89 como ligeramente reducidos, 30 a 59 como moderadamente reducidos, 15 a 29 como gravemente reducidos e inferiores a 15 como insuficiencia renal terminal. La directriz KDIGO divide la enfermedad renal crónica en cinco estadios (G1 a G5) más estadios de albuminuria (A1 a A3).

Determinación: el estándar es el método de Jaffé o enzimático en suero. En orina de 24 horas recogida se puede medir directamente el aclaramiento endógeno de creatinina, lo que puede ser más preciso en embarazadas, pacientes muy musculosos o caquécticos. La cistatina C es un marcador endógeno adicional que es prácticamente independiente de la masa muscular y se determina como complemento en hallazgos diagnósticamente inciertos.

Consecuencia clínica según TFGe: muchos medicamentos requieren una reducción de dosis o son contraindizados con TFGe por debajo de 60. Con TFGe por debajo de 30, sustancias como metformina o algunos anticoagulantes orales directos no se recomiendan en dosis estándar. Con TFGe por debajo de 15, todos los medicamentos deben revisarse críticamente.

Factores que influyen en el valor

Elevado: insuficiencia renal verdadera, insuficiencia renal aguda de todas las causas, masa muscular pronunciada, actividad deportiva intensa en las últimas 24 horas, comida rica en proteínas (especialmente carne), rabdomiolisis, deshidratación, insuficiencia cardíaca con perfusión renal reducida, choque, estasis postrenales por obstrucción del flujo urinario.

Reducido: masa muscular reducida (caquexia, sarcopenia, pacientes ancianos), embarazo, enfermedad hepática grave, estado inmóvil prolongado con atrofia muscular, hiperhumedecimiento pronunciado.

Cambios agudos: en el daño renal agudo, la creatinina aumenta con retraso. Un aumento de al menos 0,3 mg por dl en 48 horas o de 1,5 veces el valor inicial dentro de una semana define daño renal agudo según KDIGO. Los marcadores tempranos (NGAL, microalbúmina en orina) están fuera de la asistencia de rutina.

Pseudoaumento: varias sustancias pueden elevar aparentemente la creatinina de manera analítica o funcional sin que disminuya la verdadera tasa de filtración. Los ejemplos incluyen cobicistat, trimetoprim y cimetidina, que bloquean la secreción tubular de creatinina.

Medicamentos y creatinina

• Inhibidores de la ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina: reducen la presión intraglomerular y pueden causar un ligero aumento de creatinina de hasta el 30 por ciento, lo que generalmente se acepta al principio. Los aumentos significativamente mayores son una señal de alerta y requieren reevaluación médica, especialmente si se sospecha estenosis de arteria renal.
• AINE: inhiben las prostaglandinas renales, reducen la perfusión y pueden provocar daño renal agudo en pacientes de riesgo.
• Aminoglucósidos, vancomicina, cisplatino, ciclosporina, tacrolimús, metotrexato: efectos nefrotóxicos, requieren controles regulares.
• Inhibidores de SGLT 2: aumento moderado inicial de creatinina, pero a largo plazo efecto nefroprotector con progresión reducida de la enfermedad renal.
• Diuréticos: si hay reducción de volumen excesiva, deterioro prerrenal de la función renal con aumento de creatinina.
• Trimetoprim, cimetidina, dolutegravir, cobicistat: aumento de creatinina sérica por bloqueo de secreción tubular sin verdadera pérdida de función.
• Medio de contraste: riesgo de nefropatía inducida por medio de contraste, hidratación antes del examen, pausa de comedication nefrotóxica si es necesario.

Indicaciones especiales

Embarazo: la creatinina disminuye ligeramente debido al aumento del volumen plasmático y el aumento de la filtración glomerular. Los valores por encima de 0,8 mg por dl durante el embarazo pueden indicar ya un trastorno funcional relevante.

Niños: los rangos de referencia dependen de la edad y son más bajos que en adultos. Para la TFGe en niños, se utiliza frecuentemente la fórmula de Schwartz, que se basa en la altura y la creatinina.

Deportistas: valores de creatinina permanentemente elevados incluso sin enfermedad. Es importante incluir otros marcadores (cistatina C, albuminuria, ecografía). Un aumento de creatina por suplementos dietéticos puede conducir temporalmente a valores más altos de creatinina.

Interpretar cambios: un valor individual siempre debe evaluarse en contexto. Lo importante es el curso, el estado de hidratación, los síntomas asociados, otros valores de laboratorio (urea, electrolitos, potasio, fosfato, albúmina, análisis de orina, cociente de albúmina creatinina).

Nota sobre corrección étnica: la corrección previamente común en ecuaciones estadounidenses para pacientes de ascendencia africana ya no se aplica en las recomendaciones actuales porque ha causado injusticias diagnósticas.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Laborwerte und Wirkstoffe
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu chronischer Nierenerkrankung
• KDIGO, internationale Leitlinien zur Nierenfunktion