Heparin: Wirkung als Antikoagulans und Hinweise

Heparin ist eine sulfatierte Polysaccharidkette und hemmt die Blutgerinnung. Gewonnen wird es aus der Mukosa von Schweinedärmen oder Rinderlungen, therapeutisch im Einsatz seit den 1930er Jahren. In Deutschland gibt es zwei Hauptformen: unfraktioniertes Heparin (UFH, zum Beispiel Liquemin, Heparin Natrium) und niedermolekulares Heparin (NMH, zum Beispiel Enoxaparin (Clexane), Dalteparin (Fragmin), Tinzaparin (Innohep), Nadroparin (Fraxiparin), Certoparin (Mono Embolex)). Beide unterscheiden sich in Pharmakokinetik, Steuerbarkeit und Anwendungsfeld, beruhen aber auf derselben Grundwirkung.

In Akutsituationen bleibt Heparin unverzichtbar. Bei Patienten auf der Intensivstation, beim Einsatz extrakorporaler Verfahren wie Dialyse oder ECMO, in der frühen Phase der akuten Koronarsyndrome und in der Schwangerschaft ist es Mittel der Wahl, weil Sie es kurzfristig gut steuern oder vor der Entbindung planen können. Im ambulanten Bereich der Thromboseprophylaxe und Thrombosetherapie haben orale Antikoagulanzien (DOAK) die niedermolekularen Heparine zunehmend abgelöst, ohne dass diese ihre Bedeutung verloren hätten.

Wirkmechanismus

Heparin entfaltet seine antikoagulatorische Wirkung indirekt: Es bindet an Antithrombin III, einen körpereigenen Inhibitor der Gerinnungsfaktoren. Diese Bindung verändert die Konformation von Antithrombin und beschleunigt dessen Hemmung der Faktoren Xa und IIa (Thrombin) um etwa das Tausendfache. Dadurch wird die Bildung von Fibrin gestoppt und die Thrombusbildung gehemmt.

Unfraktioniertes Heparin hemmt sowohl Faktor Xa als auch Thrombin im Verhältnis nahe 1 zu 1. Niedermolekulare Heparine entstehen aus der Spaltung von UFH und enthalten kürzere Polysaccharidketten. Sie hemmen vorrangig Faktor Xa, weil eine längere Kette für die simultane Bindung von Antithrombin und Thrombin nötig ist. Diese Selektivität führt zu vorhersagbarerer Wirkung, längerer Halbwertszeit und der Möglichkeit der subkutanen Anwendung in fixen Dosen ohne Routine Monitoring.

Heparin überquert die Plazenta nicht und tritt kaum in die Muttermilch über, was es zur bevorzugten Antikoagulation in Schwangerschaft und Stillzeit macht. Eliminiert wird UFH überwiegend hepatisch und durch retikuloendotheliales System, NMH dagegen renal. Diese Unterschiede haben Konsequenzen bei Niereninsuffizienz.

Anwendungsgebiete

• Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie, initial NMH oder UFH, anschließend Übergang auf orale Antikoagulation
• Akutes Koronarsyndrom, NMH oder UFH ergänzend zur antithrombozytären Therapie
• Vorhofflimmern als Bridging bei Pausierung oraler Antikoagulanzien rund um Operationen
• Thromboseprophylaxe nach Operationen, bei akut erkrankten Patienten, in der Schwangerschaft mit Risiko
• Antikoagulation bei extrakorporalen Verfahren, Hämodialyse, Hämofiltration, Herz Lungen Maschine, ECMO
• Schwangerschaftsassoziierte Thrombophilie, etablierte Therapie wegen fehlender Plazentapassage

Wichtig: Heparin ist kein Thrombolytikum, es löst bestehende Thromben nicht auf, sondern verhindert deren Wachstum und neue Bildung. Bei akuter Lungenembolie oder akutem Schlaganfall mit indizierter Thrombolyse kommen andere Substanzen wie Alteplase oder Tenecteplase zum Einsatz.

Dosierung und Einnahme

Unfraktioniertes Heparin therapeutisch: Bolus 80 Einheiten pro kg Körpergewicht intravenös, anschließend Dauerinfusion 18 Einheiten pro kg pro Stunde. Steuerung über aPTT (1,5 bis 2,5 fache Verlängerung) oder Anti Xa (0,3 bis 0,7 IE pro ml).

UFH prophylaktisch: 5000 Einheiten subkutan zwei bis drei mal täglich, in stationären Risikosituationen.

Niedermolekulares Heparin therapeutisch: Enoxaparin 1 mg pro kg Körpergewicht alle zwölf Stunden subkutan oder 1,5 mg pro kg einmal täglich. Dalteparin 200 IE pro kg täglich, Tinzaparin 175 IE pro kg täglich. Bei akut hospitalisierten Patienten oft fixe Dosis.

NMH prophylaktisch: Enoxaparin 40 mg subkutan einmal täglich, höher bei Adipositas, niedriger bei Niereninsuffizienz.

Niereninsuffizienz: Bei eGFR unter 30 ml pro Minute ist die Akkumulation von NMH relevant. UFH ist dann oft die sicherere Wahl. Alternativ Enoxaparin in reduzierter Dosis (20 oder 30 mg) mit Anti Xa Spiegel, oder Tinzaparin, das wegen mittlerer Kettenlänge weniger akkumuliert.

Adipositas: Dosisanpassung nach tatsächlichem Körpergewicht oder gewichtskorrigiertem Schema. Bei sehr hohem Körpergewicht zusätzliche Anti Xa Kontrolle.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Hämatome an der Injektionsstelle, Schmerzen, Spannungsgefühl.

Häufig: Blutungen aller Lokalisationen (Haut, Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt), Anstieg der Lebertransaminasen, allergische Hautreaktionen.

Selten, aber relevant: Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), insbesondere Typ II, eine immunvermittelte schwere Komplikation. Sie tritt typischerweise zwischen dem fünften und vierzehnten Tag der Therapie auf, durch Antikörper gegen Heparin Plättchenfaktor 4 Komplexe entstehen Thrombozytenaktivierung und paradoxerweise venöse oder arterielle Thrombosen. Sofortiges Absetzen jeder Heparinform und Wechsel auf alternative Antikoagulanzien wie Argatroban oder Fondaparinux ist Pflicht.

Bei Langzeitanwendung: Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko, vor allem unter UFH.

Antidot: Protaminsulfat neutralisiert Heparin durch elektrostatische Bindung. Bei UFH praktisch vollständig wirksam, bei NMH nur teilweise (etwa 60 Prozent der Anti Xa Wirkung). Anwendung in Akutblutungssituation, vorsichtige Dosierung und langsame Infusion wegen Risiko von Hypotonie und Anaphylaxie.

Wechselwirkungen

• Andere Antikoagulanzien (DOAK, Vitamin K Antagonisten, Fondaparinux, Bivalirudin, Argatroban): additives Blutungsrisiko, Kombination nur bei klar definierter Indikation und mit kurzem Bridging.
• Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, Glykoprotein IIb IIIa Antagonisten): erhöhtes Blutungsrisiko, in der Akutkardiologie aber häufig erforderliche Kombination.
• NSAR und Steroide: erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko, Magenschutz und enge Indikationsstellung sinnvoll.
• Thrombolytika (Alteplase, Tenecteplase): zusammen mit Heparin standardmäßig bei akutem Koronarsyndrom oder Lungenembolie, jedoch erhöhtes Blutungsrisiko, sorgfältige Patientenauswahl.
• SSRI: moderate Erhöhung des Blutungsrisikos, vor allem gastrointestinal.
• ACE Hemmer und Kaliumsparende Diuretika: in Kombination mit UFH gesteigerte Hyperkaliämieneigung, vor allem bei Niereninsuffizienz.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Heparin überquert die Plazenta nicht und ist Mittel der Wahl, wenn Antikoagulation in der Schwangerschaft nötig ist. NMH wird gegenüber UFH bevorzugt, weil HIT seltener auftritt. Stillzeit: kein klinisch relevanter Übergang in die Muttermilch, Stillen unter Heparin möglich.

Operationen: NMH 24 Stunden vor planbarem Eingriff pausieren (prophylaktische Dosis 12 Stunden), bei rückenmarksnaher Anästhesie strikt mindestens zwölf Stunden Abstand bei prophylaktischer Dosierung und 24 Stunden bei therapeutischer Dosis. UFH lässt sich vier bis sechs Stunden vor Eingriff stoppen.

Spinalpunktion und Periduralanästhesie: exaktes Timing zur Heparingabe wegen Risikos epiduraler Hämatome. Klare Protokolle der Anästhesie sind verbindlich.

Plättchenkontrolle: bei UFH und prophylaktischem NMH alle drei bis vier Tage in den ersten zwei Wochen, danach individuell. Plötzlicher Abfall der Thrombozyten um mehr als 50 Prozent oder neue thromboembolische Ereignisse unter Heparin sind Alarmzeichen für HIT.

Allergien und Unverträglichkeit: Schweineprodukte beachten, in seltenen Fällen religiös oder ethisch motivierte Ablehnung. Alternativen sind synthetische Pentasaccharide wie Fondaparinux.

Selbstinjektion: sorgfältige Schulung, Wechsel der Injektionsstellen am Bauch, Hautfalte abheben, langsam injizieren. Hämatome sind häufig und harmlos, sollten aber dokumentiert werden, falls sie ungewöhnlich groß werden.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Heparin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zur Thromboembolieprophylaxe und Therapie
• EMA, Europäische Arzneimittelagentur