肌酐：实验室值和肾功能的重要性
肌酐是肌酸和磷酸肌酸的代谢产物，主要在肌肉组织中产生，并通过尿液排出。由于其形成速率相对恒定且主要通过肾脏排泄，血清肌酐是用于评估肾功能的最常检测的实验室值之一。在实践中，肌酐很少单独解释。更具有说服力的是估计肾小球滤过率（eGFR），它根据肌酐值、年龄、性别以及之前的种族来源计算。
因此，肌酐不是传统意义上的药物，而是体内标志物。尽管如此，该值具有直接的治疗后果：它影响许多药物的选择和给药、造影剂的风险情况、是否需要透析，以及是否使用肾保护性治疗，如SGLT 2抑制剂或ACE抑制剂。定期服用药物的患者在治疗过程中经常会遇到这个值。
形成和重要性
肌酸由肝脏、肾脏和胰腺从氨基酸甘氨酸、精氨酸和蛋氨酸合成，并通过血液运输到肌肉细胞。在那里，肌酸通过磷酸化转化为磷酸肌酸，这是一个快速可用的能量储存。在能量需求时，磷酸肌酸非酶地分解为肌酐，肌酐进入血浆并几乎完全被肾小球过滤。轻微的肾小管分泌是生理的，但可能因某些药物而增加。
由于形成速率取决于肌肉质量，男性的平均值通常高于女性。非常肌肉发达的人可能在没有肾脏疾病的情况下保持持续升高的值，而年长或严重消瘦的患者虽然有严重的肾功能不全，但肌酐值仅适度升高。正是出于这个原因，仅评估血清肌酐而不考虑年龄、性别和身体成分是误导性的。
在临床实践中，肌酐在两个衍生值中使用：首先是根据CKD EPI公式的eGFR，它基于人口数据。其次是根据Cockcroft Gault公式的肌酐清除率，它还考虑了体重，主要与药物剂量调整相关。两个值相关，但不相同。
临床应用
- 评估肾功能，用于慢性肾脏疾病、急性肾损伤和已知肾病的过程中
- 有肾脏排泄的药物的剂量调整，例如直接口服抗凝血剂、抗生素、降血糖药、抗癫痫药
- 计算机断层扫描和血管造影中造影剂给予前的风险评估
- 肾毒性治疗中的过程控制，例如氨基糖苷类、万古霉素、环孢菌素、顺铂、非甾体抗炎药或ACE抑制剂
- 肾脏移植后的监测，与他克莫司水平和蛋白尿等其他标志物结合
- 糖尿病、高血压、心脏病或多种药物治疗患者的筛查
参考值和测定
血清肌酐参考范围（取决于实验室）： 男性约0.7至1.2 mg/dl（62至106 µmol/l），女性0.5至1.0 mg/dl（44至88 µmol/l）。具体的参考范围根据方法和实验室而异。决定性的总是检验报告上的数据。
eGFR（CKD EPI）： 在没有其他迹象的情况下，超过90 ml/min/1.73 m²的值被认为是正常的，60至89被认为是轻度降低，30至59为中度降低，15至29为重度降低，低于15为终末期肾衰竭。KDIGO指南将慢性肾脏疾病分为五个阶段（G1至G5）加上蛋白尿阶段（A1至A3）。
测定： 标准是Jaffé方法或血清中酶法测定。在24小时尿液收集中可以直接测量内源肌酐清除率，这在孕妇、非常肌肉发达或恶病质患者中可能更准确。胱抑素C是一种额外的内源标志物，在很大程度上与肌肉质量无关，在诊断不明确的情况下可作为补充测定。
根据eGFR的临床后果： 许多药物在eGFR低于60时需要减少剂量或禁忌。eGFR低于30时，标准剂量不再推荐使用二甲双胍或某些直接口服抗凝血剂等物质。eGFR低于15时，必须批判性地重新检查所有药物。
影响该值的因素
升高： 真正的肾功能不全、各种原因的急性肾功能不全、肌肉质量显著、过去24小时内剧烈运动、高蛋白膳食（特别是肉类）、横纹肌溶解、脱水、肾灌流减少的心力衰竭、休克、尿路梗阻引起的肾后积血。
降低： 肌肉质量减少（恶病质、肌肉减少症、老年患者）、妊娠、严重肝脏疾病、长期制动导致肌肉萎缩、明显高容量血症。
急性变化： 在急性肾损伤中，肌酐升高延迟。根据KDIGO，48小时内升高至少0.3 mg/dl或一周内升高到基线值的1.5倍定义为急性肾损伤。早期标志物（NGAL、尿微白蛋白）超出常规护理范围。
假性升高： 各种物质可以在没有真实滤过率下降的情况下使肌酐看起来在实验室或功能上升高。例如包括钴贝西特、甲氧苄啶和西咪替丁，它们阻断肾小管肌酐分泌。
药物和肌酐
- ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂：降低肾小球内压力，初始时可能导致肌酐升高最多30%，这在开始治疗时通常是可以接受的。升高幅度更大时需要检查治疗，特别是在怀疑肾动脉狭窄时。
- 非甾体抗炎药：抑制肾脏前列腺素，降低灌流，在高危患者中可引发急性肾损伤。
- 氨基糖苷类、万古霉素、顺铂、环孢菌素、他克莫司、甲氨蝶呤： 肾毒性作用，需要定期检查。
- SGLT 2抑制剂： 初期肌酐升高温和，但长期有肾保护作用，肾脏疾病进展减少。
- 利尿剂： 容量减少过多时，肾脏灌流前期恶化伴肌酐升高。
- 甲氧苄啶、西咪替丁、多替格瑞、钴贝西特： 通过阻断肾小管分泌升高血清肌酐，而无真实功能丧失。
- 造影剂： 造影剂诱发肾病的风险，检查前需水合，可能需要停用肾毒性合并用药。
特殊提示
妊娠： 由于血浆容量增加和肾小球滤过率增加，肌酐轻度下降。妊娠期间超过0.8 mg/dl的值可能已表示相关的功能障碍。
儿童： 参考范围与年龄相关，低于成人。对于儿童eGFR，通常使用基于身高和肌酐的Schwartz公式。
运动员： 即使没有疾病，肌酐值也可能持续升高。重要的是纳入其他标志物（胱抑素C、蛋白尿、超声检查）。膳食补充剂引起的肌酸升高可能导致暂时升高的肌酐值。
解释变化： 单个值必须始终在上下文中评估。重要的是过程、水合状态、伴随症状、其他实验室值（尿素、电解质、钾、磷酸盐、白蛋白、尿液检查、白蛋白肌酐比）。
关于种族校正的说明： 之前在美国方程中对非洲血统患者的常见校正在当前建议中不再使用，因为它造成了诊断不公正。
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常见问题
肌酐值对我的肾脏说明了什么？
单个值只是一个拼图。eGFR更具说服力，因为它考虑了年龄、性别，从而间接考虑了肌肉质量。值应始终根据过程和尿液检查（白蛋白肌酐比）、超声和可能的胱抑素C一起评估。
为什么我开始服用ACE抑制剂后肌酐升高？
ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂降低肾小球压力，以长期保护肾脏。在最初几周，血清肌酐可能因此轻度升高，升高30%以内被认为是可以接受的。更大幅度的升高是警告信号，需要医生重新评估，特别是在怀疑肾动脉狭窄时。
什么会短期影响该值？
高蛋白膳食、强烈的力量训练、脱水或含有肌酸的膳食补充剂可能改变结果。为获得有说服力的值，应在早上进行标准化测定，在身体活动前，特别是当eGFR边界与治疗决定相关时。
肌酐正常时我需要进行其他肾脏检查吗？
正常的肌酐不排除肾脏疾病，因为在非常早期的损伤中，滤过可能还没有显著下降。尿中的白蛋白（白蛋白肌酐比）是一个非常早期的标志物，特别是在糖尿病、高血压和心脏病患者中。一年一次的筛查是高危患者的标准。
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