Dabigatrán etexilato: profármaco del inhibidor directo de la trombina
Dabigatrán etexilato (Pradaxa) es el profármaco éster activo por vía oral de dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina (DTI) de la clase de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC o DOAC). Boehringer Ingelheim lo lanzó en la UE en 2008. Pradaxa fue el primer NOAC en desplazar a la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K en muchas indicaciones.
El profármaco es hidrolizado por esterasas en el intestino y el plasma a dabigatrán activo. Solo el 6 a 7 % del profármaco oral absorbido alcanza la circulación en forma activa, por lo que se requieren dosis relativamente altas (110 mg o 150 mg dos veces al día).
Mecanismo de acción
Dabigatrán se une de forma competitiva y reversible al sitio catalítico de la trombina (factor IIa), enzima clave de la cascada de coagulación. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, activa los factores V, VIII, XI y XIII y las plaquetas. Al inhibir directamente la trombina se interrumpen todos estos pasos, esté la trombina libre en el plasma o ya unida a un trombo.
A diferencia de la heparina, que solo inhibe la trombina libre vía antitrombina III, dabigatrán también bloquea la trombina unida a la fibrina. Esta propiedad contribuye a una anticoagulación eficaz y a la prevención del crecimiento del trombo.
El máximo efecto anticoagulante se alcanza unas 2 horas tras la toma. La vida media es de 12 a 17 horas y se prolonga claramente en insuficiencia renal. El 80 % se elimina por vía renal, lo que coloca a dabigatrán en desventaja frente a los inhibidores del factor Xa rivaroxabán o apixabán en insuficiencia renal.
Indicaciones
- Profilaxis del ictus en fibrilación auricular no valvular (FA): indicación principal; no inferioridad o superioridad frente a warfarina (RE-LY)
- Tratamiento y profilaxis secundaria de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP): tras 5 a 10 días de anticoagulación parenteral
- Profilaxis primaria de tromboembolia venosa tras prótesis de cadera o rodilla: en dosis reducida
- Pediatría: tratamiento y profilaxis secundaria de ETEV en niños desde 8 años (suspensión oral)
Dabigatrán no está autorizado en válvulas mecánicas ni en síndrome antifosfolipídico, donde los antagonistas de la vitamina K siguen siendo superiores.
Posología y administración
Fibrilación auricular (profilaxis del ictus): 150 mg dos veces al día. En pacientes desde 80 años, con verapamilo concomitante o riesgo hemorrágico elevado: 110 mg dos veces al día. En insuficiencia renal moderada (ClCr 30 a 50 ml/min) decisión individual; por debajo de 30 ml/min contraindicado.
Tratamiento y profilaxis secundaria de ETEV: 150 mg dos veces al día tras 5 a 10 días de anticoagulación parenteral.
Profilaxis de ETEV tras cirugía de cadera o rodilla: 220 mg una vez al día, comenzando 1 a 4 horas tras la cirugía con 110 mg, después 220 mg una vez al día.
Las cápsulas se toman enteras con un vaso de agua. Importante: nunca abrir o triturar, ya que el pellet interno se basa en ácido tartárico; abrirlo aumenta la biodisponibilidad hasta un 75 % con un riesgo hemorrágico marcadamente mayor.
Olvido: rescatar si la siguiente toma falta más de 6 horas, en otro caso saltar y nunca duplicar.
Efectos adversos
Frecuentes (1 a 10 %): anemia, molestias digestivas (dispepsia, dolor abdominal, náuseas, diarrea, reflujo), sangrados leves (epistaxis, hematuria, hematomas cutáneos, gingivorragia).
Poco frecuentes: trombocitopenia, reacciones alérgicas, prurito, erupción, elevación de transaminasas.
Raros y muy raros: hemorragias graves (digestiva, intracraneal, retroperitoneal), anafilaxia, broncoespasmo, hepatitis, alopecia.
Particularidades de dabigatrán:
- Mayor tasa de molestias digestivas que los inhibidores del factor Xa (por el pellet ácido)
- Sangrado digestivo algo más frecuente que con warfarina (RE-LY)
- Sangrado intracraneal menos frecuente que con warfarina
- Para hemorragia aguda o cirugía urgente existe antídoto específico: idarucizumab (Praxbind), que neutraliza dabigatrán en minutos
Interacciones
Dabigatrán es sustrato de la P-glicoproteína (P-gp) y no sufre metabolismo CYP relevante.
- Inhibidores potentes de P-gp (ketoconazol sistémico, itraconazol, ciclosporina, dronedarona, tacrolimús): niveles muy elevados, asociación contraindicada o solo bajo indicación estricta
- Verapamilo, amiodarona, quinidina, claritromicina: inhibición moderada de P-gp; reducir a 110 mg dos veces al día si procede
- Inductores potentes de P-gp (rifampicina, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoína): menor eficacia, evitar
- Otros anticoagulantes: combinaciones con otros NOAC, heparinas o warfarina suelen estar contraindicadas
- Aspirina e inhibidores P2Y12 como clopidogrel: mayor riesgo hemorrágico, triple terapia solo bajo indicación estricta y lo más breve posible
- AINE: mayor riesgo de sangrado digestivo, evitar si es posible
- ISRS y IRSN: riesgo hemorrágico ligeramente aumentado
Consideraciones especiales
Embarazo: contraindicado. Las heparinas de bajo peso molecular son los anticoagulantes de elección en el embarazo por no atravesar la placenta.
Lactancia: no recomendada por falta de datos.
Cirugía: pausa 24 a 96 horas antes de cirugía electiva según riesgo y función renal. En urgencias se puede usar idarucizumab.
Insuficiencia renal: contraindicado por debajo de ClCr 30 ml/min. Función renal al menos anual, más a menudo si hay deterioro.
Enfermedad hepática: contraindicado en insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).
Conservación: Pradaxa es sensible a la humedad. Las cápsulas deben mantenerse en blíster o frasco original y no reenvasarse en pastilleros semanales.
Identificación en urgencias: los pacientes deben portar tarjeta de anticoagulación. Conocer fármaco, dosis y última toma es decisivo en urgencias.
Sustancias relacionadas
- Rivaroxaban, inhibidor oral del factor Xa
- Apixaban, otro NOAC inhibidor del factor Xa
- Edoxaban, inhibidor del factor Xa una vez al día
- Idarucizumab, antídoto específico de dabigatrán
- Warfarin, antivitamina K clásico
Preguntas frecuentes
¿Diferencia entre dabigatrán y rivaroxabán o apixabán?
Dabigatrán inhibe directamente la trombina (factor IIa); rivaroxabán y apixabán inhiben el factor Xa. Dabigatrán se elimina al 80 % por vía renal y está contraindicado en insuficiencia renal grave. Los inhibidores del factor Xa permiten más margen renal, pero idarucizumab es antídoto específico de dabigatrán.
¿Por qué no abrir la cápsula?
El pellet interno con ácido tartárico controla la absorción. Abrir la cápsula aumenta la biodisponibilidad de forma marcada y eleva el riesgo hemorrágico. Pacientes con dificultad para tragar deben hablar con su médico de alternativas.
¿Qué pasa con una operación?
Para procedimientos electivos se pausa 24 a 96 horas según función renal y riesgo hemorrágico. En urgencias, idarucizumab revierte el efecto en pocos minutos.
¿Necesito análisis frecuentes?
No se requiere control rutinario de la coagulación como con sintrom. La función renal sí debe controlarse al menos una vez al año, más a menudo en caso de deterioro, ya que la dosis depende de ella.
Fuentes
- EMA Pradaxa (dabigatrán etexilato) EPAR
- BfArM Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios
- AWMF guías FA y ETEV
- Gelbe Liste monografía dabigatrán etexilato
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