Sevoflurano: Anestésico volátil inhalado en la anestesia general moderna
El sevoflurano es un anestésico volátil inhalado fluorado que se ha utilizado ampliamente en la anestesia moderna desde los años noventa. Los nombres comerciales conocidos son Sevorane (Abbvie/AbbVie) y genéricos de sevoflurano. El sevoflurano ha reemplazado ampliamente el halotano y enflurano más antiguos en muchos países y hoy en día es uno de los anestésicos inhalados más utilizados junto con desflurano e isoflurano.
El sevoflurano se caracteriza por su olor no irritante, baja irritación de las vías respiratorias y rápida inducción, lo que lo hace especialmente adecuado para la inducción inhalatoria en niños y para la anestesia ambulatoria. Se utiliza tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia general.
Mecanismo de acción
El mecanismo molecular exacto de los anestésicos volátiles no está completamente aclarado. El sevoflurano probablemente actúa en múltiples sitios de acción en el sistema nervioso central, incluyendo potenciación de la inhibición mediada por GABA A, inhibición de la excitación mediada por receptores NMDA, activación de canales de potasio de dos poros y modulación de sinapsis glutamatérgicas. La suma de estos efectos produce pérdida de conciencia, analgesia, amnesia y relajación muscular.
La potencia anestésica se mide por el valor de concentración alveolar mínima (CAM). El sevoflurano tiene una CAM de 2,0 por ciento en volumen para adultos, que disminuye con la edad avanzada y es ligeramente más alta en niños. La captación y eliminación ocurren casi exclusivamente a través de los pulmones, lo que permite un control muy fino.
Aproximadamente el 5 por ciento del sevoflurano captado se metaboliza en el hígado por CYP2E1, produciendo fluoruro inorgánico y hexafluoroisopropanol. Estos metabolitos podrían ser teóricamente nefrotóxicos con aplicaciones muy altas o muy prolongadas, pero en la práctica clínica esto no es un problema relevante. En contacto con absorbente de CO2 seco, el sevoflurano puede convertirse en la sustancia A potencialmente tóxica, pero con equipos modernos y absorbentes de CO2 esto rara vez es clínicamente relevante.
Indicaciones
- Inducción de la anestesia general: por inhalación, especialmente en niños y en pacientes con punción venosa difícil
- Mantenimiento de la anestesia general: en combinación con oxígeno, óxido nitroso u otros anestésicos
- Sedación en medicina intensiva: con equipos especiales (AnaConDa) para pacientes ventilados analgosedados
- Broncodilatación: en status asmático refractario grave como último recurso
Dosificación y aplicación
Inducción por inhalación: concentraciones de 4 a 8 por ciento en volumen en una mezcla de oxígeno y óxido nitroso. Pérdida de conciencia después de 2 a 3 respiraciones con concentración alta. Mantenimiento: 0,5 a 3 por ciento en volumen en oxígeno o mezcla de oxígeno y óxido nitroso.
En niños: a menudo concentraciones más bajas, porque la CAM varía según la edad. En lactantes y niños pequeños, vigilancia particularmente cuidadosa debido a bradicardia y depresión respiratoria.
Aplicación: exclusivamente a través de equipos de anestesia especialmente autorizados con vaporizador. La aplicación solo puede ser realizada por o bajo la supervisión directa de anestesiólogos.
Reacciones adversas
Frecuentes: náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en aproximadamente 30 por ciento, especialmente en mujeres y después de procedimientos más prolongados. Hipotensión dependiente de la dosis por vasodilatación e inotropismo negativo. Bradicardia. Temblor al despertar y delirio postoperatorio, especialmente en ancianos y niños (delirio de emergencia).
Raras, pero importantes: hipertermia maligna (reacción genéticamente predispuesta con hipertermia potencialmente mortal y rigidez muscular, tratamiento con dantroleno). Prolongación del intervalo QT y arritmias. Hepatotoxicidad (muy rara). Formación de sustancia A con nefrotoxicidad teórica. Disfunción cognitiva postoperatoria especialmente en ancianos.
Importante: la hipertermia maligna es una complicación rara pero potencialmente mortal. Ante la sospecha (aumento de la concentración de CO2 al final de la espiración, taquicardia, rigidez muscular, hipertermia) interrupción inmediata de la aplicación de sevoflurano, hiperventilación con oxígeno al 100 por ciento, administración de dantroleno y terapia intensiva sintomática.
Interacciones
- Otros depresores del sistema nervioso central (opioides, benzodiazepinas, propofol): efecto aditivo, concentraciones menores de sevoflurano suficientes
- Relajantes musculares no despolarizantes (rocuronio, vecuronio): potenciación y prolongación del efecto
- Simpaticomiméticos (adrenalina): riesgo aumentado de arritmias
- Antagonistas del calcio: hipotensión aditiva
- Hierba de San Juan e inductores de CYP2E1: teóricamente producción aumentada de metabolitos
Advertencias especiales
Embarazo y lactancia: el sevoflurano se utiliza en obstetricia y en cesárea. En pacientes lactantes, se puede continuar la lactancia después de procedimientos cortos, ya que el sevoflurano se elimina rápidamente a través de los pulmones.
Disposición a hipertermia maligna: los pacientes con disposición familiar o prueba positiva de desencadenante para hipertermia maligna no deben recibir sevoflurano. Se indican procedimientos anestésicos alternativos (anestesia intravenosa total con propofol, anestesia regional). Una máquina de anestesia contaminada con sevoflurano debe descontaminarse cuidadosamente antes de su uso.
Fase postoperatoria: los pacientes deben ser monitorizados en la sala de recuperación hasta que estén despiertos, hemodinámicamente estables y orientados. Las náuseas y vómitos pueden tratarse de forma profiláctica (dexametasona, ondansetrón).
Aspectos ambientales: los anestésicos inhalados son gases de efecto invernadero con un equivalente de CO2 considerable. Los conceptos modernos para reducir los flujos de gas fresco (anestesia de bajo flujo) y los equipos de reciclaje reducen el impacto ambiental.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué se utiliza sevoflurano especialmente en niños?
El sevoflurano tiene un olor no irritante e irrita menos las vías respiratorias que otros anestésicos inhalados. En niños, la anestesia se suele inducir por mascarilla con sevoflurano, porque las punciones venosas en el niño despierto suelen ser difíciles y traumáticas. Después de la pérdida de conciencia se puede colocar un acceso intravenoso.
¿Qué es la hipertermia maligna?
La hipertermia maligna es una reacción rara de origen genético ante ciertos anestésicos, especialmente anestésicos volátiles inhalados y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina). Produce activación incontrolada de la musculatura esquelética, hipertermia grave, acidosis, rabdomiolisis y puede ser fatal sin tratamiento. El tratamiento con dantroleno ha mejorado significativamente el pronóstico desde los años ochenta. Los pacientes con disposición familiar deben informar de esto antes de cualquier anestesia.
¿Por qué tengo náuseas después de la operación?
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es una de las reacciones adversas más frecuentes de los anestésicos inhalados y se produce en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes. Los factores de riesgo son sexo femenino, no fumador, antecedentes de mareo por movimiento y duración del procedimiento más prolongada. La profilaxis con dexametasona y ondansetrón, alternativamente anestesia regional o anestesia intravenosa total con propofol reduce significativamente el riesgo.
¿Cuándo despierto después del sevoflurano?
El sevoflurano se elimina muy rápidamente a través de los pulmones. Al cesar su suministro, la concentración en el cerebro disminuye en 5 a 10 minutos lo suficiente para que los pacientes despierten. Esta rápida eliminación hace que el sevoflurano sea especialmente adecuado para procedimientos ambulatorios y cortos.
Fuentes
- Información técnica EMA Preparados de sevoflurano
- Recomendaciones DGAI para anestesia general
- Lista amarilla, perfil del principio activo sevoflurano
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
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