Sevofluran : Anesthésique volatil d'inhalation dans l'anesthésie générale moderne
Le sevofluran est un anesthésique volatil d'inhalation fluoré, largement utilisé dans l'anesthésie moderne depuis les années 1990. Les noms commerciaux connus sont Sevorane (Abbvie/AbbVie) et les génériques du sevofluran. Le sevofluran a largement remplacé le halothane et l'enflurane plus anciens dans de nombreux pays et est aujourd'hui, avec le desfluran et l'isoflurane, l'anesthésique d'inhalation le plus utilisé.
Le sevofluran se distingue par une odeur non irritante, une faible irritation des voies respiratoires et une cinétique d'absorption rapide, ce qui le rend particulièrement adapté à l'induction par inhalation chez l'enfant et à l'anesthésie ambulatoire. Il est utilisé à la fois pour l'induction et pour l'entretien de l'anesthésie générale.
Mécanisme d'action
Le mécanisme d'action moléculaire exact des anesthésiques volatils n'est pas complètement élucidé. Le sevofluran agit probablement sur plusieurs sites cibles du système nerveux central, y compris l'amélioration de l'inhibition médiée par les récepteurs GABA A, l'inhibition de l'excitation médiée par les récepteurs NMDA, l'activation des canaux potassiques à deux pores et la modulation des synapses glutamatergiques. La somme de ces effets entraîne la perte de conscience, l'analgésie, l'amnésie et la relaxation musculaire.
La puissance anesthésique est mesurée par la concentration alvéolaire minimale (CAM). Le sevofluran a une CAM de 2,0 pour cent en volume chez l'adulte, qui diminue avec l'âge croissant et est légèrement plus élevée chez l'enfant. L'absorption et l'élimination se font presque exclusivement par les poumons, ce qui permet un contrôle très fin.
Environ 5 pour cent du sevofluran absorbé est métabolisé dans le foie par le CYP2E1, produisant du fluorure inorganique et de l'hexafluoroisopropanol. Ces métabolites peuvent théoriquement être néphrotoxiques lors d'applications très élevées ou très longues, mais ce n'est pas un problème clinique pertinent en pratique clinique. Au contact d'un absorbant de CO2 sec, le sevofluran peut être converti en composé A potentiellement toxique, mais cela devient rarement cliniquement pertinent avec les appareils et les absorbants de CO2 modernes.
Indications
- Induction de l'anesthésie générale : par inhalation, particulièrement chez l'enfant et chez les patients présentant une ponction veineuse difficile
- Entretien de l'anesthésie générale : en association avec l'oxygène, le protoxyde d'azote ou d'autres anesthésiques
- Sédation en soins intensifs : avec des appareils spécialisés (AnaConDa) pour les patients intubés et sous analgosédation
- Bronchodilatation : dans le cas d'un status asthmaticus réfractaire grave en dernier recours
Posologie et utilisation
Induction par inhalation : concentrations de 4 à 8 pour cent en volume dans un mélange oxygène/protoxyde d'azote. Perte de conscience après 2 à 3 respirations à concentration élevée. Entretien : 0,5 à 3 pour cent en volume dans l'oxygène ou un mélange oxygène/protoxyde d'azote.
Chez l'enfant : souvent des concentrations plus basses, car la CAM varie en fonction de l'âge. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, une surveillance particulièrement attentive est nécessaire en raison de la bradycardie et de la dépression respiratoire.
Utilisation : exclusivement via des appareils d'anesthésie spécialement autorisés avec évaporateur. L'utilisation doit se faire uniquement par ou sous la supervision directe d'anesthésistes.
Effets indésirables
Fréquent : nausées et vomissements postopératoires (NVPO) chez environ 30 pour cent, particulièrement chez les femmes et après des interventions plus longues ; hypotension dose-dépendante due à la vasodilatation et à une inotropie négative ; bradycardie ; tremblements au réveil et délire postopératoire, particulièrement chez les personnes âgées et les enfants (délire d'émergence).
Rare mais important : hyperthermie maligne (réaction génétiquement prédisposée avec hyperthermie et rigidité musculaire menaçant le pronostic vital, traitement par le dantrolène) ; allongement de l'intervalle QT et arythmies ; hépatotoxicité (très rare) ; formation du composé A avec néphrotoxicité théorique ; dysfonction cognitive postopératoire, particulièrement chez les personnes âgées.
Important : l'hyperthermie maligne est une complication rare mais menaçant le pronostic vital. En cas de suspicion (augmentation de la concentration de CO2 de fin d'expiration, tachycardie, rigidité musculaire, hyperthermie), arrêt immédiat de l'utilisation du sevofluran, hyperventilation à l'oxygène pur, administration de dantrolène et traitement symptomatique en soins intensifs.
Interactions
- Autres dépresseurs du système nerveux central (opioïdes, benzodiazépines, propofol) : effet additif, concentrations plus faibles de sevofluran suffisantes
- Myorelaxants non dépolarisants (rocuronium, vécuronium) : renforcement et prolongation de l'effet
- Sympathomimétiques (adrénaline) : risque d'arythmie augmenté
- Antagonistes du calcium : hypotension additive
- Hypericum perforatum et inducteurs du CYP2E1 : formation théoriquement augmentée de métabolites
Remarques particulières
Grossesse et allaitement : le sevofluran est utilisé en obstétrique et lors de la césarienne. Chez les patientes allaitantes, après des interventions courtes, l'allaitement peut être poursuivi, car le sevofluran est rapidement éliminé par les poumons.
Prédisposition à l'hyperthermie maligne : les patients présentant une prédisposition familiale ou un test de déclencheur positif pour l'hyperthermie maligne ne doivent pas recevoir de sevofluran. Des procédures anesthésiques alternatives (anesthésie intraveineuse totale au propofol, anesthésie régionale) sont indiquées. Une machine d'anesthésie contaminée par le sevofluran doit être soigneusement décontaminée avant utilisation.
Phase postopératoire : les patients doivent être surveillés en salle de réveil jusqu'à ce qu'ils soient éveillés, hémodynamiquement stables et orientés. Les nausées et les vomissements peuvent être traités préventivement (dexaméthasone, ondansétron).
Aspects environnementaux : les anesthésiques d'inhalation sont des gaz à effet de serre avec un équivalent CO2 considérable. Les concepts modernes de réduction des débits de gaz frais (anesthésie à faible débit) et les appareils de recyclage réduisent l'impact environnemental.
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Questions fréquemment posées
Pourquoi le sevofluran est-il particulièrement utilisé chez l'enfant ?
Le sevofluran a une odeur non irritante et irrite moins les voies respiratoires que d'autres anesthésiques d'inhalation. Chez l'enfant, l'anesthésie est souvent induite au masque avec du sevofluran, car les ponctions veineuses sur l'enfant éveillé sont souvent difficiles et traumatisantes. Après la perte de conscience, un accès intraveineux peut ensuite être établi.
Qu'est-ce que l'hyperthermie maligne ?
L'hyperthermie maligne est une réaction rare, génétiquement déterminée, à certains anesthésiques, notamment les anesthésiques volatils d'inhalation et les myorelaxants dépolarisants (succinylcholine). Elle entraîne une activation incontrôlée des muscles squelettiques, une hyperthermie grave, une acidose, une rhabdomyolyse et peut être fatale sans traitement. Le traitement par le dantrolène a considérablement amélioré le pronostic depuis les années 1980. Les patients présentant une prédisposition familiale doivent le signaler avant toute anesthésie.
Pourquoi ai-je des nausées après l'opération ?
Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont l'un des effets indésirables les plus fréquents des anesthésiques d'inhalation et surviennent chez environ 30 pour cent des patients. Les facteurs de risque comprennent le sexe féminin, le statut de non-fumeur, les antécédents de mal des transports et la durée de l'intervention plus longue. La prophylaxie par la dexaméthasone et l'ondansétron, ou alternativement l'anesthésie régionale ou l'anesthésie intraveineuse totale au propofol, réduisent considérablement le risque.
Quand me réveillerai-je après le sevofluran ?
Le sevofluran est éliminé très rapidement par les poumons. Après l'arrêt de l'apport, la concentration dans le cerveau diminue suffisamment en 5 à 10 minutes pour que les patients se réveillent. Cette élimination rapide rend le sevofluran particulièrement adapté aux interventions ambulatoires et courtes.
Sources
- EMA, Informations relatives aux spécialités à base de sevofluran
- DGAI, Recommandations pour l'anesthésie générale
- Gelbe Liste, Profil du principe actif sevofluran
- BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
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