Hydrochlorothiazid: Thiaziddiuretikum in der Bluthochdrucktherapie
Hydrochlorothiazid ist das am häufigsten verordnete Thiaziddiuretikum in Deutschland. Es wird vor allem bei Bluthochdruck eingesetzt, meist als Bestandteil fester Kombinationen mit einem ACE-Hemmer, einem Sartan oder einem anderen Blutdrucksenker. Die Abkürzung HCT ist auf vielen Präparatenamen zu finden.
Der Wirkstoff gehört zu den Basissubstanzen der Hypertoniebehandlung. Seit 2018 steht er allerdings unter besonderer Beobachtung, nachdem ein dosisabhängiger Zusammenhang mit weißem Hautkrebs festgestellt wurde. Diese Erkenntnis hat die Nutzen-Risiko-Bewertung verändert, ohne den Wirkstoff aus der Therapie zu verdrängen.
Wirkmechanismus
Hydrochlorothiazid hemmt den Natrium-Chlorid-Cotransporter im frühdistalen Tubulus der Niere. Dort werden normalerweise etwa fünf bis zehn Prozent des filtrierten Natriums zurückgewonnen. Die Blockade führt dazu, dass Natrium und mit ihm Wasser vermehrt ausgeschieden werden.
Die blutdrucksenkende Wirkung entsteht in zwei Phasen. Anfangs beruht sie auf der Verringerung des Blutvolumens. Nach einigen Wochen normalisiert sich das Volumen weitgehend, der Blutdruck bleibt jedoch gesenkt. Verantwortlich dafür ist eine Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands, deren genauer Mechanismus nicht abschließend geklärt ist.
Eine Besonderheit ist der Einfluss auf den Calciumhaushalt. Anders als Schleifendiuretika vermindert Hydrochlorothiazid die Calciumausscheidung über den Urin. Dieser Effekt gilt bei gleichzeitiger Osteoporose als günstig und ist bei wiederkehrenden calciumhaltigen Nierensteinen therapeutisch nutzbar.
Die Wirkung ist an eine ausreichende Filtrationsleistung der Niere gebunden. Ab einer glomerulären Filtrationsrate unter etwa 30 Millilitern pro Minute verliert der Wirkstoff seine Wirksamkeit weitgehend, dann sind Schleifendiuretika oder thiazidähnliche Substanzen wie Xipamid vorzuziehen.
Anwendungsgebiete
Zugelassen ist Hydrochlorothiazid bei:
- arterieller Hypertonie, allein oder in Kombination
- Ödemen kardialer, renaler und hepatischer Ursache
- Diabetes insipidus renalis
- unterstützend zur Vorbeugung calciumhaltiger Nierensteine
In der Hypertoniebehandlung gehören Thiaziddiuretika zu den Substanzgruppen der ersten Wahl. In der Praxis werden sie überwiegend in fester Kombination eingesetzt, weil sich die Wirkungen ergänzen und die Kombination in niedriger Dosierung verträglicher ist als eine Einzelsubstanz in hoher Dosierung.
Die Kombination mit einem ACE-Hemmer oder Sartan ist besonders sinnvoll, weil diese Substanzen den durch das Diuretikum ausgelösten Kaliumverlust teilweise ausgleichen.
Bei Ödemen infolge einer Herzinsuffizienz sind Schleifendiuretika in der Regel die wirksamere Wahl. Thiazide kommen dort ergänzend zum Einsatz, wenn ein Schleifendiuretikum allein nicht ausreicht.
Dosierung und Einnahme
Übliche Dosierung bei Erwachsenen:
- Bluthochdruck: 12,5 bis 25 mg einmal täglich morgens
- in Kombinationspräparaten meist 12,5 oder 25 mg
- Ödeme: 25 bis 50 mg täglich, in Einzelfällen höher
- Erhaltungstherapie: niedrigste wirksame Dosis
Bei Bluthochdruck ist eine Dosis über 25 Milligramm täglich in der Regel nicht sinnvoll. Die blutdrucksenkende Wirkung ist bereits bei 12,5 bis 25 Milligramm weitgehend ausgeschöpft, während Kaliumverlust, Harnsäureanstieg und Stoffwechselveränderungen mit der Dosis deutlich zunehmen.
Diese Erkenntnis hat durch das Hautkrebsrisiko zusätzliches Gewicht bekommen, da auch dieses Risiko dosisabhängig und kumulativ ist.
Die Einnahme erfolgt morgens, um nächtliches Wasserlassen zu vermeiden. Die volle blutdrucksenkende Wirkung entwickelt sich über zwei bis vier Wochen.
Bei Kombination mit einem ACE-Hemmer oder Sartan sollte zu Beginn niedrig dosiert werden, um einen ausgeprägten Blutdruckabfall bei der ersten Gabe zu vermeiden.
Nebenwirkungen
Häufig und dosisabhängig:
- Kaliummangel mit Muskelschwäche, Wadenkrämpfen und Herzrhythmusstörungen
- Natriummangel, besonders bei älteren Menschen
- Magnesiummangel
- Anstieg der Harnsäure mit Auslösung von Gichtanfällen
- Anstieg von Blutzucker und Blutfetten
- erhöhte Calciumwerte im Blut
Weitere Nebenwirkungen:
- Blutdruckabfall beim Aufstehen mit Schwindel
- erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut
- Erektionsstörungen
- selten Bauchspeicheldrüsenentzündung
- sehr selten akutes Engwinkelglaukom und akute Kurzsichtigkeit
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat 2018 über ein erhöhtes Risiko für nicht melanozytären Hautkrebs informiert, also für Basalzell- und Plattenepithelkarzinome. Das Risiko steigt mit der kumulativ eingenommenen Gesamtmenge. Ursache ist die durch den Wirkstoff verstärkte Lichtempfindlichkeit der Haut.
Daraus folgt keine generelle Kontraindikation, aber eine klare Empfehlung: konsequenter Sonnenschutz, Verzicht auf Solarien und regelmäßige Selbstuntersuchung der Haut. Verdächtige oder sich verändernde Hautveränderungen sollten hautärztlich abgeklärt werden. Bei Patienten mit früherem Hautkrebs ist eine Alternative zu erwägen.
Der Natriummangel ist bei älteren Menschen die häufigste schwerwiegende Nebenwirkung. Er äußert sich unspezifisch mit Verwirrtheit, Schwäche, Übelkeit und Sturzneigung und wird deshalb oft spät erkannt.
Wechselwirkungen
Klinisch relevante Kombinationen:
- Digitalisglykoside wirken bei Kaliummangel verstärkt, das Risiko für Rhythmusstörungen steigt
- Kortikosteroide und Abführmittel verstärken den Kaliumverlust
- nichtsteroidale Antirheumatika schwächen die Wirkung ab und belasten die Nierenfunktion
- Lithium wird verzögert ausgeschieden, der Spiegel steigt, die Kombination erfordert besondere Vorsicht
- Antidiabetika können in ihrer Wirkung abgeschwächt werden
- Calciumpräparate und Vitamin D können zusammen mit Hydrochlorothiazid zu erhöhten Calciumwerten führen
Bei gleichzeitiger Einnahme von Substanzen, die die QT-Zeit verlängern, ist der durch das Diuretikum verursachte Kalium- und Magnesiummangel besonders kritisch, weil er gefährliche Rhythmusstörungen begünstigt.
Besondere Hinweise
Hydrochlorothiazid darf nicht angewendet werden bei:
- schwerer Niereninsuffizienz mit einer Filtrationsrate unter 30 ml/min
- schwerer Leberfunktionsstörung und Leberkoma
- schwerem Kalium- oder Natriummangel
- erhöhten Calciumwerten
- Gicht mit häufigen Anfällen
- bekannter Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide
Kontrollen während der Behandlung:
- Kalium, Natrium, Calcium und Magnesium, besonders in den ersten Wochen
- Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate
- Harnsäure, Blutzucker und Blutfette
- Haut, mit regelmäßiger Selbstuntersuchung und hautärztlicher Abklärung auffälliger Veränderungen
In der Schwangerschaft ist die Anwendung nicht angezeigt, weil die Entwässerung die Durchblutung des Mutterkuchens vermindern kann. In der Stillzeit kann die Milchbildung gehemmt werden.
Bei Durchfall, Erbrechen, Fieber oder starkem Schwitzen steigt das Risiko für Flüssigkeits- und Elektrolytmangel deutlich. In solchen Situationen sollte ärztlich geprüft werden, ob die Einnahme vorübergehend pausiert wird.
Treten plötzlich Sehstörungen oder Augenschmerzen auf, insbesondere in den ersten Behandlungswochen, ist an ein akutes Engwinkelglaukom zu denken. Das ist ein augenärztlicher Notfall.
Häufig gestellte Fragen
Erhöht Hydrochlorothiazid das Hautkrebsrisiko?
Ja, für nicht melanozytären Hautkrebs, also Basalzell- und Plattenepithelkarzinome. Das Risiko steigt mit der insgesamt eingenommenen Menge und beruht auf einer verstärkten Lichtempfindlichkeit der Haut. Empfohlen werden konsequenter Sonnenschutz, Verzicht auf Solarien und regelmäßige Selbstuntersuchung der Haut.
Warum soll die Dosis niedrig bleiben?
Die blutdrucksenkende Wirkung ist bereits bei 12,5 bis 25 Milligramm täglich weitgehend ausgeschöpft. Höhere Dosen bringen kaum zusätzliche Senkung, verstärken aber Kaliumverlust, Harnsäureanstieg, Stoffwechselveränderungen und das kumulative Hautkrebsrisiko.
Wirkt Hydrochlorothiazid bei Nierenschwäche?
Ab einer glomerulären Filtrationsrate unter etwa 30 Millilitern pro Minute verliert der Wirkstoff seine Wirksamkeit weitgehend. Dann sind Schleifendiuretika wie Furosemid oder thiazidähnliche Substanzen wie Xipamid vorzuziehen, die auch bei eingeschränkter Nierenfunktion wirken.
Warum wird Hydrochlorothiazid meist mit anderen Mitteln kombiniert?
Eine Zweifachkombination in niedriger Dosierung senkt den Blutdruck wirksamer und wird besser vertragen als eine Einzelsubstanz in hoher Dosierung. Die Kombination mit einem ACE-Hemmer oder Sartan hat zusätzlich den Vorteil, dass diese Substanzen dem Kaliumverlust entgegenwirken.
Welche Blutwerte müssen kontrolliert werden?
Kalium, Natrium, Calcium und Magnesium sollten besonders in den ersten Wochen kontrolliert werden, außerdem Kreatinin, Harnsäure, Blutzucker und Blutfette. Bei älteren Menschen sind engmaschigere Kontrollen sinnvoll, weil Natriummangel dort häufiger auftritt.
Quellen
- Fachinformation HCT Dexcel 25 mg Tabletten, Dexcel Pharma GmbH.
- BfArM: Rote-Hand-Brief zu Hydrochlorothiazid und dem Risiko für nicht melanozytären Hautkrebs
- Nationale VersorgungsLeitlinie Hypertonie
- EMA: Bewertung hydrochlorothiazidhaltiger Arzneimittel
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