依折麦布
用于降低LDL胆固醇的选择性胆固醇吸收抑制剂
依折麦布是一种口服调脂药，可选择性抑制肠道胆固醇吸收。作为新型药物类别——胆固醇吸收抑制剂的第一个代表，依折麦布通过完全不同的机制补充他汀类药物治疗，实现额外的LDL降低。该化合物以单药制剂及与辛伐他汀（益适纯）或阿托伐他汀的固定复方形式提供。
依折麦布于2002年首次获批，是原发性高胆固醇血症和纯合子型家族性高胆固醇血症治疗中的成熟治疗药物。IMPROVE-IT研究（2015年）首次证明了依折麦布与他汀联合相较于他汀单药治疗的心血管额外获益。
作用机制
依折麦布选择性抑制NPC1L1（尼曼-皮克C1类1蛋白）转运蛋白，该蛋白位于小肠上皮细胞刷状缘，负责将肠道内容物中的胆固醇摄入肠上皮细胞。通过阻断该转运蛋白，依折麦布抑制饮食胆固醇和来自肠肝循环的胆汁胆固醇的吸收。
由于从肠道吸收的胆固醇减少，肝脏代偿性地上调其表面LDL受体的表达，从而增加血液中LDL胆固醇向肝细胞的摄取。单药治疗时LDL降低幅度平均为15至20%。与抑制肝脏胆固醇合成的他汀类药物联合时，可达到叠加效果：LDL总降幅为50至60%。
依折麦布不影响脂溶性维生素（A、D、E、K）、胆汁酸或其他膳食脂质的吸收，因为它专一作用于NPC1L1。
适应证
- 原发性高胆固醇血症：在单独他汀治疗无法达到LDL目标时，作为他汀治疗的辅助用药
- 他汀不耐受：不耐受他汀的患者单药治疗（适应证受限）
- 纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）：与他汀联合，作为强化调脂治疗的一部分
- 纯合子型植物固醇血症（谷固醇血症）：降低升高的植物固醇水平
- 心血管预防：高风险患者（急性冠脉综合征后、冠心病、卒中）在持续他汀治疗基础上进一步降低LDL
用法用量
依折麦布的推荐日剂量为每日一次10 mg。可在一天中任何时间服用，不受进餐时间限制。依折麦布可与他汀类药物同时服用，或在相对于他汀的任何时间服用，因为两者之间不存在有临床意义的药代动力学相互作用。
轻至中度肾功能不全时无需调整剂量。重度肝功能不全（Child-Pugh C级）时依折麦布禁用。依折麦布适用于10岁及以上家族性高胆固醇血症儿童。
不良反应
依折麦布通常耐受性良好。常见不良反应（1至10%）包括头痛、腹痛、腹泻和腹胀。临床研究中观察到肝酶（ALT、AST）升高，尤其是与他汀类药物联合时。建议定期监测肝功能。
肌痛可单独使用依折麦布或与他汀联合时出现。严重肌病或横纹肌溶解症罕见，但已有病例报告。不明原因肌痛或CK升高时应停止治疗。皮疹或血管性水肿等过敏反应罕见但有可能。
药物相互作用
考来烯胺等胆汁酸螯合剂可显著减少依折麦布的吸收（AUC降低多达55%）。因此，依折麦布应在胆汁酸螯合剂前至少2小时或后至少4小时服用。环孢素可显著增加依折麦布的暴露量，需密切监测。
与贝特类药物（如非诺贝特、吉非罗齐）联合使用可能增加胆固醇向胆汁的排泄并增加胆石形成风险。因此不常规推荐与贝特类药物联合。同时服用口服抗凝药时，应密切监测INR。
特别注意事项
妊娠期和哺乳期禁用依折麦布。由于胎儿需要胆固醇用于发育，且他汀类药物具有致畸性，育龄女性在计划妊娠前应停止全部调脂治疗。育龄女性应采用可靠的避孕方法。
开始依折麦布治疗前及定期随访时，应检测肝功能和血脂状况。应在药物治疗的同时继续坚持降低胆固醇和饱和脂肪酸的饮食。
常见问题
依折麦布与他汀类药物有何不同？
他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶来抑制肝脏自身的胆固醇合成。依折麦布在肠道发挥作用，阻止食物和胆汁中胆固醇的吸收。两种机制相互补充，联合使用时LDL降幅大于任一药物单独使用。
如果我不耐受他汀类药物，可以单独服用依折麦布吗？
可以，有记录的他汀不耐受时，依折麦布可作为单药治疗使用。但LDL降幅低于他汀治疗。对于高风险患者，可能需要考虑替代调脂治疗（如PCSK9抑制剂）。
服用依折麦布时需要特殊饮食吗？
依折麦布不能替代低胆固醇饮食，而是对其的补充。低饱和脂肪酸和胆固醇的饮食仍然是所有调脂治疗的基础。
依折麦布多快见效？
依折麦布的LDL降低效果在2周后可测量。约4至6周后达到完全效果。建议在4至6周后进行首次血脂检测，以评估疗效。
参考资料及延伸阅读
- 益适纯（Ezetrol）产品特性摘要（最新版本，默沙东）
- ESC/EAS血脂异常治疗指南（2019年、2024年）
- IMPROVE-IT研究：Cannon等，N Engl J Med 2015
- 慢性冠心病国家护理计划（AWMF）
- 德国联邦药品和医疗器械研究所（BfArM）