麦角胺：麦角碱类生物碱在偏头痛急性治疗中的应用
麦角胺是一种来自真菌麦角菌（Claviceps purpurea）的经典麦角碱类生物碱，该真菌寄生在黑麦和其他谷物上。麦角胺自20世纪20年代以来被用于制药，在偏头痛急性治疗中曾长期是唯一的特异性治疗选择。已知的商品名包括Ergo Kranit、Migrätan和含咖啡因的复合制剂中的麦角胺酒石酸盐（Cafergot）。
在现代偏头痛治疗中，麦角胺的作用已大大降低。自20世纪90年代三坦类药物引入以来，由于三坦类药物更有效且耐受性更好，麦角胺已在很大程度上被取代。麦角胺目前的适应症仅限于长期偏头痛发作（超过24小时）的患者，这些患者三坦类药物经常导致头痛复发，或者群集性头痛发作患者。在德国，麦角胺制剂已很少可用，二氢麦角胺（DHE）是首选变体。
作用机制
麦角胺是多种生物胺受体的部分激动剂和拮抗剂。它对血清素（5 HT1B/1D）、多巴胺和α肾上腺素受体有激动作用。抗偏头痛作用主要基于脑膜血管5 HT1B/1D受体的激活，类似于更现代的三坦类药物。这导致扩张的颅血管血管收缩，以及在三叉神经末梢处抑制CGRP等神经源性炎症肽释放。
然而，血管收缩是非选择性的，也影响外周和冠状血管，这解释了心血管风险。α肾上腺素受体的激动作用进一步增强血管收缩。麦角胺在5 HT2受体上部分具有拮抗作用，这有助于减少外周痛觉纤维刺激。
药代动力学上，麦角胺由于高首过效应，口服生物利用度差且波动大，约为5%。复合制剂中的咖啡因改善吸收。半衰期约2小时，活跃代谢产物大大延长作用。
应用领域
- 偏头痛急性治疗：用于超过24小时的长期发作，在这些情况下三坦类药物因头痛复发而不足
- 群集性头痛急性治疗：历史上用法，且超说明书使用，尤其是夜间发作
- 偏头痛状态：历史上使用，现已被静脉二氢麦角胺（DHE）取代
- 产后子宫张力不足：历史上使用，现已被催产素和米索前列醇取代
给药和用法
成人偏头痛急性治疗：在发作首次症状出现时口服或直肠给药1至2毫克；如需要，30分钟后再给1毫克，每次发作最多4毫克。周最大剂量10毫克，月最大剂量20毫克，以避免麦角中毒和药物诱导头痛。
使用频率：每月不超过10天，否则有药物过量使用头痛（MOH）的风险。麦角胺治疗应仅在熟悉偏头痛治疗的诊所协助下进行。
肾功能不全和肝功能不全：禁忌，因为存在积累和麦角中毒的风险。
不良反应
常见：恶心、呕吐（有时由偏头痛本身加重）、腹痛、眩晕、疲劳、手指和脚趾的感觉异常。
严重：因慢性或高剂量导致的麦角中毒，伴随明显的外周血管收缩（四肢冰冷苍白、脉搏消失、缺血，严重情况下坏疽）、心脏缺血至心肌梗塞、脑缺血至脑卒中、长期用药时的腹膜后、胸膜和心脏纤维化。
重要提示：患有心血管疾病、外周动脉闭塞病、高血压、妊娠或慢性肾功能不全的患者不得使用麦角胺。儿童和青少年禁用。
药物相互作用
- 三坦类药物（舒马曲坦、唑米曲坦）：血管收缩加成效应，禁忌联合使用；至少需24小时停药间隔
- 强CYP3A4抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂）：麦角胺血液浓度明显升高，严重麦角中毒风险，禁忌联合使用
- 其他血管收缩活性物质（拟交感神经药、β受体阻滞剂）：加成效应，需谨慎
- 麦角碱类生物碱相互之间：加成作用，应避免联合
- 尼古丁：大幅增强血管收缩，建议治疗期间戒烟
特殊提示
妊娠和哺乳期：禁忌。麦角胺促进子宫收缩，可引发阵痛或降低胎盘灌流。在哺乳期，它进入母乳并可在婴儿中引起呕吐、腹泻和惊厥。
三坦类作为现代替代品：舒马曲坦、唑米曲坦、利扎曲坦和其他三坦类药物在很大程度上已取代麦角胺在偏头痛治疗中的地位。它们对5 HT1B/1D受体具有更选择性的作用，全身血管收缩较少，年长患者也能更好地耐受。CGRP抗体还提供预防治疗选择。
药物诱导头痛：每月超过10天定期使用麦角胺通常导致头痛的矛盾性恶化。在这种情况下需要停药，通常需要住院治疗。
麦角中毒：中世纪被污染黑麦粉导致的圣安东尼之火（St. Antoniusfeuer）的历史病例表明过量会造成什么伤害。今天古典麦角中毒很少见，但在麦角胺治疗期间出现的任何四肢冰冷、苍白或疼痛症状都应立即停止治疗并进行医学评估。
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常见问题
为什么现在不再给我开麦角胺处方？
三坦类药物在偏头痛急性治疗中通常效果更好、更安全，系统血管收缩较少。麦角胺仅在特殊情况下处方，例如非常长的偏头痛发作伴随三坦类药物头痛复发。在德国，麦角胺制剂几乎已不在市场上销售，二氢麦角胺是首选形式。
什么是麦角中毒？
麦角中毒是由麦角碱类生物碱导致的中毒，特点是明显的血管收缩，四肢冰冷苍白、疼痛、无脉搏，严重情况下坏疽。今天主要通过医源性过量或与CYP3A4抑制剂的相互作用，中世纪通过被污染的黑麦粉（圣安东尼之火）。
我可以同时服用麦角胺和三坦类吗？
不可以。两种物质都使血管狭窄，联合可导致严重的缺血。麦角胺和三坦类之间必须遵守至少24小时的停药间隔，双向都是如此。
如果三坦类药物无效，偏头痛该怎么办？
如果三坦类药物无效或禁忌（例如心血管风险），可考虑非甾体抗炎药、拉斯米地坦（5 HT1F激动剂）、格潘类药物（如利美格潘等口服CGRP受体拮抗剂）或慢性偏头痛患者的CGRP抗体预防。专科偏头痛门诊有助于选择。
参考文献
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