Acemetacin
Indometacin Prodrug bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen
Acemetacin ist ein Glykolsäureester von Indometacin und fungiert als Prodrug. Nach oraler Einnahme wird es zu Indometacin, dem eigentlichen Wirkstoff, aktiviert. In Deutschland ist Acemetacin unter dem Handelsnamen Rantudil sowie als Generika in Kapseln à 30 oder 60 mg verfügbar. Die Substanz ist rezeptpflichtig und wird zur symptomatischen Behandlung entzündlich rheumatischer Erkrankungen eingesetzt, bei denen klassische NSAR wie Ibuprofen oder Naproxen nicht ausreichend wirksam sind.
Acemetacin gehört zur Klasse der Essigsäurederivate wie Indometacin und Diclofenac. Die Prodrug Form soll die gastrointestinale Verträglichkeit verbessern, weil die lokale Reizung im Magen geringer ausfällt als bei direktem Indometacin. Die klinische Evidenz für diesen Vorteil ist begrenzt, das systemische Nebenwirkungsprofil entspricht dem von Indometacin weitgehend. In der Rheumatologie wird Acemetacin meist als Zweitlinie bei unzureichender Ansprache auf Standard NSAR verwendet.
Wirkmechanismus
Nach Resorption aus dem Dünndarm wird Acemetacin durch Esterasen der Leber und der Plasma hydrolysiert und setzt Indometacin frei. Indometacin hemmt unselektiv die Cyclooxygenase 1 und Cyclooxygenase 2 und damit die Synthese von Prostaglandinen, Thromboxanen und Prostacyclin aus Arachidonsäure. Die Hemmung der COX 2 vermittelt die entzündungshemmende, analgetische und antipyretische Wirkung, die Hemmung der COX 1 ist für die Mehrzahl der gastrointestinalen, renalen und thrombozytären Nebenwirkungen verantwortlich.
Die analgetische Potenz von Indometacin ist besonders bei akut entzündlichen Schmerzen wie Gichtanfall, akuter Perikarditis und akuter Gicht Arthritis ausgeprägt. Die Halbwertszeit von Indometacin beträgt etwa 4 bis 5 Stunden, die von Acemetacin als Prodrug selbst kürzer. Die Retardformulierung verlängert die Wirkdauer und erlaubt die zweimal tägliche Einnahme.
Ein Teil des Acemetacins wird direkt als Acemetacin ausgeschieden, ohne in Indometacin umgewandelt zu werden. Die vollständige Bioäquivalenz mit freiem Indometacin ist nicht gegeben, die Hersteller argumentieren, dass die Prodrug Form eine bessere Magenschleimhaut Verträglichkeit bietet. Meta Analysen zeigen jedoch keine signifikante Überlegenheit im Nebenwirkungsprofil gegenüber Indometacin.
Anwendungsgebiete
- Aktivierte Arthrose mit Entzündungszeichen und Schmerzen
- Rheumatoide Arthritis zur symptomatischen Therapie in Kombination mit krankheitsmodifizierenden Substanzen
- Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis)
- Entzündliche weichteilrheumatische Erkrankungen wie Tendinitis, Bursitis, Periarthritis
- Gichtanfall zur raschen Entzündungshemmung
- Postoperative Schmerzen nach orthopädischen Eingriffen
Dosierung und Einnahme
Standarddosis: 60 mg zweimal täglich (morgens und abends) zu den Mahlzeiten, maximale Tagesdosis 180 mg in Ausnahmefällen. Leichte Fälle: 30 mg zweimal täglich. Gichtanfall: initial 60 mg alle 6 Stunden für 1 bis 2 Tage, danach Reduktion.
Die Einnahme zu den Mahlzeiten reduziert die gastrointestinalen Nebenwirkungen. Die Kapseln sollen unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit geschluckt werden. Die Therapiedauer richtet sich nach Indikation und Ansprechen, bei chronischen rheumatischen Erkrankungen wird die niedrigste wirksame Dosis über die kürzest notwendige Zeit angestrebt.
Niereninsuffizienz: bei moderater bis schwerer Einschränkung kontraindiziert, bei leichter Einschränkung vorsichtige Dosierung mit Monitoring. Leberinsuffizienz: bei schwerer Einschränkung kontraindiziert, bei moderater Einschränkung Dosisreduktion. Ältere Patienten: niedrigste wirksame Dosis, gastrointestinales und kardiovaskuläres Risikomanagement.
Nebenwirkungen
Häufig: Dyspepsie, Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Verstopfung, Kopfschmerzen, Schwindel, Hautausschlag, Tinnitus, Ödeme.
Gelegentlich: gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Blutbildveränderungen, Erhöhung der Leberenzyme, Hypertonie, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, paradoxe Erregung.
Selten bis sehr selten: schwere Hautreaktionen wie Stevens Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, akutes Nierenversagen, interstitielle Nephritis, aseptische Meningitis, Pankreatitis, schwere Blutbildveränderungen (Agranulozytose, Thrombozytopenie), anaphylaktische Reaktionen, kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall).
Zentralnervöse Nebenwirkungen: Indometacin und seine Derivate können zentralnervöse Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit, Halluzinationen und psychiatrische Symptome hervorrufen, die bei anderen NSAR seltener sind. Bei älteren Patienten ist darauf besonders zu achten.
Wechselwirkungen
- Andere NSAR, Acetylsalicylsäure: additives gastrointestinales Blutungsrisiko
- Antikoagulantien (Warfarin, DOAK, Heparine): erhöhtes Blutungsrisiko
- SSRI, SNRI: erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko
- Kortikosteroide: additive Ulkus und Blutungsgefahr
- Antihypertensiva: Wirkabschwächung
- Lithium, Methotrexat, Digoxin: erhöhte Plasmaspiegel
- Diuretika: Wirkabschwächung, Nierenfunktion überwachen
- Ciclosporin, Tacrolimus: erhöhte Nephrotoxizität
- Probenecid: reduzierte Elimination, erhöhte Plasmaspiegel
Besondere Hinweise
Kontraindikationen: aktives peptisches Ulkus, schwere Herzinsuffizienz, ischämische Herzerkrankung, peripher arterielle Verschlusskrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankung, schwere Nieren oder Leberinsuffizienz, drittes Trimenon der Schwangerschaft, Kinder und Jugendliche unter 14 Jahren, bekannte Überempfindlichkeit, Analgetikaasthma, aktive Blutung.
Magenschutz: bei Risikofaktoren (Alter über 60, Ulkusanamnese, Komedikation mit Kortikoiden, SSRI oder Antikoagulantien) ist ein Protonenpumpenhemmer begleitend indiziert. Bei kurzfristiger Anwendung ohne Risikofaktoren kann darauf verzichtet werden.
Schwangerschaft: im ersten und zweiten Trimenon nur bei zwingender Indikation, im dritten Trimenon kontraindiziert wegen Risiko vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus und fetaler Nierenschäden. Stillzeit: Indometacin Metaboliten gehen in die Muttermilch über, Stillen unter Therapie nicht empfohlen.
Monitoring: Blutbild, Leber und Nierenwerte, Blutdruck bei Dauertherapie regelmäßig. Patienten sollen über Warnzeichen wie schwarze Stühle, blutiges Erbrechen, starke Bauchschmerzen, Atemnot, Thoraxschmerz und Hautveränderungen aufgeklärt werden.
Fahrtüchtigkeit: Schwindel, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen, besonders in der Einstellphase und bei Kombination mit Alkohol.
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Häufig gestellte Fragen
Was ist der Unterschied zwischen Acemetacin und Indometacin?
Acemetacin ist ein Prodrug von Indometacin, das im Körper zu Indometacin umgewandelt wird. Die Prodrug Form soll die lokale Magenschleimhautreizung reduzieren. Pharmakodynamisch ist die Wirkung im Körper weitgehend identisch mit Indometacin, das Nebenwirkungsprofil unterscheidet sich nicht signifikant.
Ist Acemetacin besser verträglich als Ibuprofen?
Nicht pauschal. Ibuprofen ist bei vielen Patienten besser verträglich, besonders was gastrointestinale und zentralnervöse Nebenwirkungen betrifft. Acemetacin wird oft dann eingesetzt, wenn andere NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac nicht ausreichend wirksam sind, besonders bei rheumatischen Erkrankungen und bei Gichtanfall.
Brauche ich einen Magenschutz?
Bei Risikofaktoren wie Alter über 60 Jahre, Ulkusanamnese, Kombination mit Kortikoiden, SSRI oder Antikoagulantien ist ein Protonenpumpenhemmer als Begleittherapie empfehlenswert. Bei kurzfristiger Anwendung ohne Risikofaktoren kann darauf verzichtet werden. Die Entscheidung trifft der verordnende Arzt individuell.
Warum Kopfschmerzen unter Acemetacin?
Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten zentralnervösen Nebenwirkungen von Indometacin und seinen Derivaten. Der genaue Mechanismus ist nicht geklärt, Prostaglandin vermittelte Effekte an zerebralen Gefäßen werden vermutet. Bei anhaltenden starken Kopfschmerzen ist eine Umstellung auf ein anderes NSAR wie Ibuprofen oder Naproxen sinnvoll.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- AWMF, S3 Leitlinie Rheumatoide Arthritis und Gicht
- Gelbe Liste, Acemetacin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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