Acémétacine
Prodrogue d'indométacine dans les affections inflammatoires rhumatismales
L'acémétacine est un ester glycolique de l'indométacine et agit comme une prodrogue. Après prise orale, elle est activée en indométacine, principe actif réel. En Allemagne, l'acémétacine est disponible sous le nom commercial Rantudil ainsi qu'en génériques sous forme de capsules de 30 ou 60 mg. La substance est soumise à prescription et s'utilise dans le traitement symptomatique des affections inflammatoires rhumatismales, lorsque les AINS classiques tels que l'ibuprofène ou le naproxène sont insuffisamment efficaces.
L'acémétacine appartient à la classe des dérivés de l'acide acétique, comme l'indométacine et le diclofénac. La forme prodrogue vise à améliorer la tolérance gastro intestinale, car l'irritation locale de l'estomac est moindre qu'avec l'indométacine directe. Les preuves cliniques de cet avantage sont limitées, et le profil d'effets indésirables systémiques correspond largement à celui de l'indométacine. En rhumatologie, l'acémétacine est généralement utilisée en deuxième intention en cas de réponse insuffisante aux AINS standards.
Mécanisme d'action
Après résorption au niveau du grêle, l'acémétacine est hydrolysée par les estérases hépatiques et plasmatiques et libère l'indométacine. L'indométacine inhibe de façon non sélective la cyclo oxygénase 1 et la cyclo oxygénase 2 et par là la synthèse des prostaglandines, thromboxanes et prostacycline à partir de l'acide arachidonique. L'inhibition de la COX 2 médie l'effet anti inflammatoire, analgésique et antipyrétique, l'inhibition de la COX 1 est responsable de la plupart des effets indésirables gastro intestinaux, rénaux et plaquettaires.
La puissance analgésique de l'indométacine est particulièrement marquée dans les douleurs aiguës inflammatoires comme l'accès de goutte, la péricardite aiguë et l'arthrite goutteuse aiguë. La demi vie de l'indométacine est d'environ 4 à 5 heures, celle de l'acémétacine elle même, en tant que prodrogue, est plus courte. La formulation à libération prolongée allonge la durée d'action et permet deux prises par jour.
Une partie de l'acémétacine est éliminée directement sous forme d'acémétacine, sans être transformée en indométacine. La bioéquivalence complète avec l'indométacine libre n'est pas atteinte ; les fabricants avancent que la forme prodrogue offre une meilleure tolérance pour la muqueuse gastrique. Les méta analyses ne montrent cependant pas de supériorité significative du profil d'effets indésirables par rapport à l'indométacine.
Indications
- Arthrose activée avec signes d'inflammation et douleurs
- Polyarthrite rhumatoïde en traitement symptomatique associé aux substances modificatrices de la maladie
- Spondylarthrite ankylosante (maladie de Bechterew)
- Rhumatismes des tissus mous inflammatoires tels que tendinite, bursite, périarthrite
- Accès de goutte pour une action anti inflammatoire rapide
- Douleurs postopératoires après chirurgie orthopédique
Posologie et administration
Dose standard : 60 mg deux fois par jour (matin et soir) au cours des repas, dose quotidienne maximale 180 mg dans des cas exceptionnels. Cas légers : 30 mg deux fois par jour. Accès de goutte : initialement 60 mg toutes les 6 heures pendant 1 à 2 jours, puis réduction.
La prise au cours des repas réduit les effets indésirables gastro intestinaux. Les capsules doivent être avalées sans les croquer, avec une quantité suffisante de liquide. La durée du traitement est fonction de l'indication et de la réponse ; dans les affections rhumatismales chroniques, on vise la plus faible dose efficace pendant la durée la plus courte possible.
Insuffisance rénale : contre indication en cas d'atteinte modérée à sévère, posologie prudente avec surveillance en cas d'atteinte légère. Insuffisance hépatique : contre indication en cas d'atteinte sévère, réduction de dose en cas d'atteinte modérée. Patients âgés : plus faible dose efficace, gestion du risque gastro intestinal et cardiovasculaire.
Effets indésirables
Fréquents : dyspepsie, nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, céphalées, vertiges, éruption cutanée, acouphènes, œdèmes.
Peu fréquents : ulcères et hémorragies gastro intestinales, modifications de la numération sanguine, élévation des enzymes hépatiques, hypertension, aggravation d'une insuffisance cardiaque, troubles de la concentration, fatigue, insomnie, excitation paradoxale.
Rares à très rares : réactions cutanées graves comme le syndrome de Stevens Johnson, nécrolyse épidermique toxique, insuffisance rénale aiguë, néphrite interstitielle, méningite aseptique, pancréatite, modifications graves de la numération sanguine (agranulocytose, thrombopénie), réactions anaphylactiques, événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC).
Effets indésirables sur le SNC : l'indométacine et ses dérivés peuvent provoquer des effets indésirables sur le système nerveux central tels que céphalées, vertiges, confusion, hallucinations et symptômes psychiatriques, plus rares avec les autres AINS. Il faut y prêter une attention particulière chez les patients âgés.
Interactions
- Autres AINS, acide acétylsalicylique : risque hémorragique gastro intestinal additif
- Anticoagulants (warfarine, AOD, héparines) : risque hémorragique accru
- ISRS, IRSN : risque hémorragique gastro intestinal accru
- Corticostéroïdes : risque ulcéreux et hémorragique additif
- Antihypertenseurs : diminution de l'effet
- Lithium, méthotrexate, digoxine : taux plasmatiques accrus
- Diurétiques : diminution de l'effet, surveiller la fonction rénale
- Ciclosporine, tacrolimus : néphrotoxicité accrue
- Probénécide : élimination réduite, taux plasmatiques accrus
Précautions particulières
Contre indications : ulcère peptique actif, insuffisance cardiaque sévère, cardiopathie ischémique, artériopathie oblitérante périphérique, maladie cérébrovasculaire, insuffisance rénale ou hépatique sévère, troisième trimestre de la grossesse, enfants et adolescents de moins de 14 ans, hypersensibilité connue, asthme aux analgésiques, hémorragie active.
Protection gastrique : en présence de facteurs de risque (âge supérieur à 60 ans, antécédent ulcéreux, coprescription de corticoïdes, d'ISRS ou d'anticoagulants), un inhibiteur de la pompe à protons est indiqué en association. En cas d'utilisation brève sans facteur de risque, il peut en être dispensé.
Grossesse : aux premier et deuxième trimestres uniquement en cas d'indication impérieuse ; au troisième trimestre, contre indication en raison du risque de fermeture prématurée du canal artériel et d'atteintes rénales fœtales. Allaitement : les métabolites de l'indométacine passent dans le lait maternel, allaitement non recommandé sous traitement.
Surveillance : numération sanguine, paramètres hépatiques et rénaux, pression artérielle à contrôler régulièrement en cas de traitement prolongé. Les patients doivent être informés des signes d'alerte tels que selles noires, vomissements sanglants, fortes douleurs abdominales, dyspnée, douleur thoracique et manifestations cutanées.
Aptitude à la conduite : vertiges, fatigue et troubles de la concentration peuvent altérer l'aptitude à la conduite, en particulier à la phase d'instauration et en association avec l'alcool.
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Questions fréquentes
Quelle différence entre l'acémétacine et l'indométacine ?
L'acémétacine est une prodrogue de l'indométacine qui est transformée dans l'organisme en indométacine. La forme prodrogue vise à réduire l'irritation locale de la muqueuse gastrique. Sur le plan pharmacodynamique, l'effet dans l'organisme est largement identique à celui de l'indométacine, et le profil d'effets indésirables ne diffère pas de façon significative.
L'acémétacine est elle mieux tolérée que l'ibuprofène ?
Pas de façon systématique. L'ibuprofène est mieux toléré chez de nombreux patients, en particulier sur le plan gastro intestinal et du SNC. L'acémétacine est souvent utilisée lorsque d'autres AINS comme l'ibuprofène ou le diclofénac ne sont pas suffisamment efficaces, notamment dans les affections rhumatismales et dans l'accès de goutte.
Ai je besoin d'une protection gastrique ?
En présence de facteurs de risque tels que plus de 60 ans, antécédent ulcéreux, association aux corticoïdes, aux ISRS ou aux anticoagulants, un inhibiteur de la pompe à protons est recommandé en traitement associé. En cas d'utilisation brève sans facteur de risque, il peut en être dispensé. La décision revient au médecin prescripteur, au cas par cas.
Pourquoi des céphalées sous acémétacine ?
Les céphalées font partie des effets indésirables les plus fréquents sur le SNC de l'indométacine et de ses dérivés. Le mécanisme exact n'est pas élucidé ; un effet sur les vaisseaux cérébraux médié par les prostaglandines est suspecté. En cas de céphalées fortes persistantes, un relais par un autre AINS comme l'ibuprofène ou le naproxène est judicieux.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandation S3 Polyarthrite rhumatoïde et goutte
- Gelbe Liste, profil de l'acémétacine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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