Ampicilina
Aminopenicilina estándar en el tratamiento hospitalario
Ampicilina es una aminopenicilina bactericida de amplio espectro que Beecham introdujo en el mercado en 1961 y que sigue siendo un antibiótico estándar en la medicina hospitalaria. Están autorizadas las formas parenterales (intravenosa e intramuscular) y los preparados combinados con sulbactam (Unacid parenteral, sultamicilina oral). La monoterapia oral con ampicilina ha sido sustituida en gran medida en Alemania por amoxicilina, que presenta una biodisponibilidad claramente mejor y por tanto mejor penetración tisular.
En el ámbito hospitalario, la ampicilina continúa siendo parte integral del tratamiento empírico de la listeriosis, de las infecciones por enterococo, de la sepsis neonatal y del tratamiento de la endocarditis en combinación con aminoglucósidos. El uso intravenoso en el tratamiento de la sepsis y en las infecciones obstétricas también permanece bien establecido. Pese a la creciente resistencia por betalactamasas, la ampicilina conserva un nicho claro dentro de su espectro específico.
Mecanismo de acción
La ampicilina se une a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) de la pared bacteriana e inhibe la transpeptidasa, que cataliza el entrecruzamiento del peptidoglicano. La pared celular pierde estabilidad y la presión osmótica conduce a la lisis de las bacterias. Su acción es bactericida y preferente durante la fase de proliferación del microorganismo.
El espectro abarca cocos grampositivos (estreptococos, enterococos, algunos estafilococos), bacilos grampositivos (Listeria monocytogenes), bacilos gramnegativos (Escherichia coli sin betalactamasa, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae sin betalactamasa) y algunos anaerobios. Son resistentes los estafilococos productores de penicilinasa, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides fragilis, SARM, productores de BLEE y los gérmenes intracelulares (clamidias, micoplasmas, legionelas).
La semivida es de aproximadamente 1 hora y la eliminación se produce mayoritariamente por vía renal sin cambios. En la insuficiencia renal grave, la semivida se prolonga de forma notable. Las concentraciones tisulares en pulmón, bilis, líquido cefalorraquídeo (en meningitis) y próstata son suficientes en dosis terapéuticas. La ampicilina atraviesa la placenta y alcanza al feto, un efecto buscado clínicamente en el tratamiento de infecciones obstétricas.
Indicaciones
- Listeriosis, incluidas la meningitis por listeria y la listeriosis neonatal, en combinación con un aminoglucósido
- Endocarditis por enterococo en combinación con gentamicina o ceftriaxona (régimen de ampicilina más ceftriaxona a dosis altas)
- Sepsis neonatal de forma empírica en combinación con un aminoglucósido
- Profilaxis frente a estreptococo del grupo B durante el parto en embarazadas colonizadas o de riesgo
- Meningitis de forma empírica en el periodo neonatal y en ancianos (para cubrir Listeria)
- Colangitis y peritonitis en combinación con aminoglucósido o metronidazol
- Infecciones urinarias por enterococo o Proteus mirabilis con sensibilidad demostrada
- Fiebre tifoidea y enteritis por Salmonella en cepas sensibles, hoy reemplazadas en general por fluoroquinolonas o azitromicina
Dosificación y administración
Intravenosa en adultos: 4 a 12 g al día repartidos en 4 a 6 dosis. En la endocarditis, 12 g al día; en la meningitis por listeria, 12 a 18 g al día. Las dosis únicas se administran como perfusión corta durante 15 a 30 minutos.
Neonatos: 50 a 100 mg por kg al día en 2 a 4 dosis, en meningitis hasta 300 mg por kg al día. Lactantes y niños: 50 a 100 mg por kg al día en 3 a 4 dosis. Las dosis pediátricas se ajustan por edad, peso y localización de la infección.
Insuficiencia renal: ajuste de dosis según aclaramiento de creatinina. Con aclaramiento de 30 a 50 ml/min sin ajuste; de 10 a 30 ml/min, ampliar el intervalo a 8 a 12 horas; por debajo de 10 ml/min, 12 a 24 horas. En hemodiálisis se administra una dosis adicional tras la sesión. Insuficiencia hepática: no se requiere ajuste formal.
La reconstitución de la sustancia seca se realiza con agua para inyección o suero fisiológico y la solución debe administrarse en el plazo de una hora. La inyección intramuscular es dolorosa y hoy poco habitual. La administración intravenosa en bolo debe realizarse en al menos 3 minutos para evitar reacciones cardiovasculares y dolor.
Efectos adversos
Frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, exantema, candidiasis vaginal, cefalea, flebitis en el punto de perfusión.
Poco frecuentes: reacciones alérgicas de tipo inmediato (urticaria, angioedema, anafilaxia), colitis pseudomembranosa por Clostridioides difficile, nefritis intersticial, alteraciones hematológicas (eosinofilia, trombocitosis, leucopenia reversible).
Raras: shock anafiláctico, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, hepatitis aguda, convulsiones con dosis altas e insuficiencia renal grave.
Infección por virus de Epstein Barr: en pacientes con mononucleosis infecciosa aparece un exantema maculopapular en casi todos los casos al administrar ampicilina. No se trata de una verdadera alergia a la penicilina, aunque debe documentarse. Se recomienda no administrar ampicilina en faringitis con linfadenitis de causa poco clara hasta descartar la infección por VEB.
Interacciones
- Alopurinol: mayor riesgo de exantema con el uso simultáneo
- Metotrexato: eliminación renal reducida del metotrexato y aumento del riesgo de toxicidad
- Anticoagulantes orales: fluctuaciones del INR posibles; controles estrechos
- Probenecid: reduce la eliminación renal y eleva los niveles plasmáticos de ampicilina
- Aminoglucósidos: combinación en la misma línea de perfusión no recomendable (inactivación); administración por separado
- Antibióticos bacteriostáticos (tetraciclinas, macrólidos, sulfamidas): pueden atenuar la acción bactericida
- Anticonceptivos orales: reducción teórica del efecto clínicamente discutida; en caso de diarrea durante la antibioterapia, emplear un método de barrera adicional
Precauciones especiales
Alergia a la penicilina: una alergia tipo I conocida frente a las penicilinas es contraindicación; puede existir alergia cruzada con cefalosporinas en reacciones graves de tipo inmediato. Realizar anamnesis detallada antes del uso y, ante sospecha de reacción anafiláctica, derivar a alergología.
Mononucleosis: ante sospecha de mononucleosis infecciosa debe evitarse la ampicilina y esperar a la serología del VEB, ya que el exantema específico aparece en más del 70 por ciento de los pacientes y se interpreta erróneamente como alergia.
Contenido de sodio: la ampicilina se administra como sal sódica. Una dosis diaria de 12 g contiene unos 36 mmol de sodio, lo que es relevante en pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión o insuficiencia renal grave.
Embarazo: la ampicilina está bien estudiada en el embarazo y es una opción estándar, por ejemplo en obstetricia ante colonización por estreptococo del grupo B o corioamnionitis. Lactancia: paso escaso a la leche materna; la lactancia es posible durante el tratamiento, aunque el lactante puede presentar diarrea o candidiasis.
Monitorización: en tratamiento intravenoso prolongado, controlar parámetros de retención renal, enzimas hepáticas, hemograma y electrolitos. En pacientes de riesgo, visita diaria y revisión de la duración del tratamiento. Cuando sea posible, realizar el paso precoz a la vía oral (tratamiento secuencial) a amoxicilina o sultamicilina.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué hoy se administra poco por vía oral?
La biodisponibilidad oral es de sólo un 40 por ciento y depende de los alimentos. La amoxicilina presenta una absorción claramente mejor, en torno al 80 por ciento, niveles plasmáticos más altos y una pauta más favorable. Por eso, en las infecciones ambulatorias se utiliza sobre todo amoxicilina y la ampicilina sigue siendo la opción intravenosa estándar en el hospital.
¿Para qué resulta imprescindible la ampicilina?
En la listeriosis, en la endocarditis por enterococo y en la sepsis neonatal, la ampicilina sigue siendo el componente esencial del tratamiento empírico. La resistencia intrínseca de muchas cefalosporinas frente a enterococos y Listeria convierte a la ampicilina en la única opción razonable. Para estas indicaciones no existe una alternativa mejor.
¿Por qué el riesgo de exantema con infección por VEB?
En la mononucleosis infecciosa existe una interacción específica entre la respuesta inmunitaria viral y la ampicilina que produce un exantema maculopapular en más del 70 por ciento de los pacientes. No se trata de una auténtica alergia inmediata, pero el exantema debe clasificarse correctamente. Ante un cuadro faríngeo poco claro, conviene solicitar la serología antes de administrar el antibiótico.
¿En qué se diferencia la ampicilina de la amoxicilina?
Ambas son aminopenicilinas con un espectro casi idéntico. La amoxicilina es la mejor opción oral y la ampicilina la mejor opción intravenosa. En administración intravenosa ambas alcanzan niveles tisulares comparables; en la práctica hospitalaria se prefiere la ampicilina por la mayor disponibilidad de viales liofilizados y por un coste más favorable.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guía S3 de endocarditis y meningitis
- Gelbe Liste, perfil del principio activo ampicilina
- Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie
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