Ampicilline
Aminopénicilline de référence en thérapie hospitalière
L'ampicilline est une aminopénicilline bactéricide à large spectre, mise sur le marché en 1961 par Beecham et restée à ce jour un antibiotique de référence en médecine hospitalière. Les formes parentérales (intraveineuse et intramusculaire) ainsi que les associations avec le sulbactam (Unacid parentéral, sultamicilline orale) sont autorisées. La monothérapie orale par ampicilline est largement remplacée en Allemagne par l'amoxicilline, qui présente une biodisponibilité nettement supérieure et une meilleure diffusion tissulaire.
À l'hôpital, l'ampicilline reste un élément fixe de la thérapie probabiliste de la listériose, des infections à entérocoques, du sepsis néonatal et du traitement de l'endocardite en association avec les aminosides. L'utilisation intraveineuse dans la thérapie du sepsis et dans les infections obstétricales demeure également établie. Malgré l'augmentation des résistances par β lactamase, l'ampicilline conserve une niche claire dans son spectre d'action spécifique.
Mécanisme d'action
L'ampicilline se lie aux protéines liant les pénicillines (PBP) de la paroi bactérienne et inhibe la transpeptidase, qui catalyse la réticulation du peptidoglycane. La paroi perd sa stabilité, la pression osmotique entraîne la lyse des bactéries. L'effet est bactéricide et prédomine pendant la phase de prolifération des germes.
Le spectre d'action couvre les cocci à Gram positif (streptocoques, entérocoques, quelques staphylocoques), les bacilles à Gram positif (Listeria monocytogenes), les bacilles à Gram négatif (Escherichia coli sans β lactamase, Proteus mirabilis, salmonelles, shigelles, Haemophilus influenzae sans β lactamase) et certains anaérobies. Sont résistants les staphylocoques producteurs de pénicillinase, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides fragilis, SARM, producteurs de BLSE et germes intracellulaires (chlamydies, mycoplasmes, légionelles).
La demi vie est d'environ 1 heure, l'élimination est principalement rénale sous forme inchangée. En cas d'insuffisance rénale sévère, la demi vie se prolonge nettement. Les concentrations tissulaires dans le poumon, la bile, le LCR (en cas de méningite) et la prostate sont suffisantes à dose thérapeutique. L'ampicilline passe la barrière placentaire et atteint le fœtus, ce qui est cliniquement recherché dans le traitement des infections obstétricales.
Indications
- Listériose y compris méningite à Listeria et listériose néonatale, en association avec un aminoside
- Endocardite à entérocoques en association avec la gentamicine ou la ceftriaxone (schéma haute dose ampicilline ceftriaxone)
- Sepsis néonatal de manière probabiliste en association avec un aminoside
- Prophylaxie contre les streptocoques du groupe B à l'accouchement chez la femme enceinte colonisée ou à risque
- Méningite de manière probabiliste à la période néonatale et chez les personnes âgées (pour couvrir Listeria)
- Cholangite et péritonite en association avec un aminoside ou le métronidazole
- Infections urinaires à entérocoques ou à Proteus mirabilis avec sensibilité démontrée
- Typhoïde et entérites à salmonelles pour les souches sensibles, aujourd'hui le plus souvent remplacées par les fluoroquinolones ou l'azithromycine
Posologie et administration
Voie intraveineuse chez l'adulte : 4 à 12 g par jour, répartis en 4 à 6 prises. Dans l'endocardite 12 g par jour, dans la méningite à Listeria 12 à 18 g par jour. Les doses unitaires sont administrées en perfusion courte sur 15 à 30 minutes.
Nouveau nés : 50 à 100 mg par kg par jour en 2 à 4 prises, jusqu'à 300 mg par kg par jour dans la méningite. Nourrissons et enfants : 50 à 100 mg par kg par jour en 3 à 4 prises. Les doses pédiatriques sont adaptées à l'âge, au poids et à la localisation de l'infection.
Insuffisance rénale : adaptation de dose selon la clairance de la créatinine. Pour une clairance de 30 à 50 ml/min pas d'adaptation, de 10 à 30 ml/min espacer les prises à 8 à 12 heures, en dessous de 10 ml/min à 12 à 24 heures. En cas d'hémodialyse, administration supplémentaire après la séance. Insuffisance hépatique : pas d'adaptation formelle.
La reconstitution de la poudre se fait avec de l'eau pour préparations injectables ou du sérum physiologique isotonique ; la solution doit être administrée dans l'heure qui suit. L'injection intramusculaire est douloureuse et aujourd'hui peu courante. L'injection intraveineuse en bolus doit durer au moins 3 minutes afin d'éviter les réactions cardiovasculaires et les douleurs.
Effets indésirables
Fréquents : diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales, éruption cutanée, candidose vaginale, céphalées, phlébite au site de perfusion.
Peu fréquents : réactions allergiques immédiates (urticaire, angio œdème, anaphylaxie), colite pseudomembraneuse à Clostridioides difficile, néphrite interstitielle, modifications hématologiques (éosinophilie, thrombocytose, leucopénie réversible).
Rares : choc anaphylactique, syndrome de Stevens Johnson, nécrolyse épidermique toxique, anémie hémolytique, hépatite aiguë, crises convulsives à fortes doses en cas d'insuffisance rénale sévère.
Infection à virus Epstein Barr : chez les patients atteints de mononucléose infectieuse, un exanthème maculopapuleux survient chez presque tous les sujets sous ampicilline. Il ne s'agit pas d'une véritable allergie à la pénicilline, mais il doit être documenté. La recommandation est de ne pas prescrire d'ampicilline dans les pharyngites non étiquetées avec lymphadénite, tant qu'une infection par EBV n'a pas été exclue.
Interactions
- Allopurinol : risque accru d'exanthèmes en cas d'administration concomitante
- Méthotrexate : diminution de l'élimination rénale du méthotrexate, risque de toxicité accru
- Anticoagulants oraux : fluctuations de l'INR possibles, contrôles rapprochés
- Probénécide : réduction de l'élimination rénale, élévation des taux plasmatiques d'ampicilline
- Aminosides : association dans la même tubulure de perfusion déconseillée (inactivation), administration séparée
- Antibiotiques bactériostatiques (tétracyclines, macrolides, sulfamides) : peuvent atténuer l'effet bactéricide
- Contraceptifs oraux : réduction d'efficacité théorique cliniquement discutée ; en cas de diarrhée sous antibiothérapie, méthode de barrière supplémentaire
Précautions particulières
Allergie à la pénicilline : une allergie de type I connue aux pénicillines est une contre indication ; une allergie croisée aux céphalosporines est possible lors de réactions immédiates sévères. Anamnèse détaillée avant usage ; en cas de suspicion de réaction anaphylactique, bilan allergologique.
Mononucléose : en cas de suspicion de mononucléose infectieuse, éviter l'ampicilline et attendre la sérologie EBV, car l'exanthème spécifique survient chez plus de 70 pour cent des sujets et est à tort interprété comme une allergie.
Teneur en sodium : l'ampicilline est administrée sous forme de sel sodique. Une dose quotidienne de 12 g contient environ 36 mmol de sodium, ce qui est pertinent chez les patients insuffisants cardiaques, hypertendus ou en insuffisance rénale sévère.
Grossesse : l'ampicilline est bien étudiée pendant la grossesse et constitue une option de référence, par exemple en obstétrique lors de colonisation par streptocoque B ou de chorioamniotite. Allaitement : passage faible dans le lait maternel, allaitement sous traitement possible ; diarrhée ou candidose possibles chez le nourrisson.
Surveillance : en traitement intraveineux prolongé, fonction rénale, bilan hépatique, hémogramme, ionogramme. Chez les patients à risque, visite quotidienne et réévaluation de la durée de traitement. Relais oral précoce (thérapie séquentielle) vers l'amoxicilline ou la sultamicilline lorsque possible.
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Questions fréquentes
Pourquoi l'ampicilline est elle rarement administrée par voie orale aujourd'hui ?
La biodisponibilité orale n'est que d'environ 40 pour cent et dépend de la prise alimentaire. L'amoxicilline a une résorption nettement meilleure, de l'ordre de 80 pour cent, des taux plasmatiques plus élevés et une posologie plus favorable. C'est pourquoi l'amoxicilline est privilégiée dans les infections ambulatoires, l'ampicilline restant l'option intraveineuse de référence à l'hôpital.
Pour quoi l'ampicilline est elle indispensable ?
Dans la listériose, l'endocardite à entérocoques et le sepsis néonatal, l'ampicilline demeure l'élément essentiel de la thérapie probabiliste. La résistance intrinsèque de nombreuses céphalosporines aux entérocoques et à Listeria rend l'ampicilline incontournable dans ces indications. Aucune meilleure alternative n'est disponible pour ces indications.
Pourquoi le risque d'éruption en cas d'infection par l'EBV ?
Dans la mononucléose infectieuse existe une interaction spécifique entre la réponse immunitaire antivirale et l'ampicilline, qui entraîne un exanthème maculopapuleux chez plus de 70 pour cent des patients. Il ne s'agit pas d'une véritable allergie immédiate, mais l'éruption doit être correctement classée. Devant un tableau pharyngé non étiqueté, une sérologie avant antibiothérapie est judicieuse.
Quelle est la différence entre ampicilline et amoxicilline ?
Ce sont deux aminopénicillines au spectre d'action quasi identique. L'amoxicilline est la meilleure forme orale, l'ampicilline la forme intraveineuse la plus puissante. En administration intraveineuse, les deux atteignent des concentrations tissulaires comparables ; en pratique hospitalière, l'ampicilline est privilégiée en raison d'une meilleure disponibilité en flacons de poudre et d'un coût plus avantageux.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, ligne directrice S3 endocardite et méningite
- Gelbe Liste, profil du principe actif ampicilline
- Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie
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