Cimetidina
Antagonista del receptor H2 de primera generación
La cimetidina fue el primer antagonista del receptor H2 autorizado y revolucionó en la década de 1970 el tratamiento de la úlcera péptica. El farmacólogo británico Sir James Black, que previamente había desarrollado los betabloqueantes, dirigió su desarrollo en SmithKline y recibió en 1988 el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de los bloqueadores H2. En Alemania la cimetidina se conoció bajo el nombre comercial Tagamet; hoy la sustancia ha sido desplazada en gran medida por ranitidina, famotidina y, sobre todo, por los inhibidores de la bomba de protones, y está fuera de comercialización desde hace años en Alemania.
A pesar del escaso volumen de prescripción actual, la cimetidina sigue siendo relevante en varios contextos. Por un lado, el principio activo continúa ampliamente extendido a nivel internacional y en algunos países se dispensa sin receta. Por otro lado, la cimetidina es un ejemplo clásico de inhibición del CYP, ya que, a diferencia de los bloqueadores H2 más modernos, inhibe las enzimas CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 y CYP3A4, lo que da lugar a numerosas interacciones. En pacientes que traen cimetidina del extranjero, médicos y farmacéuticos deben tener presentes estas interacciones.
Mecanismo de acción
La cimetidina bloquea de forma competitiva los receptores H2 de las células parietales del estómago. La histamina es allí el principal estimulador de la producción de ácido clorhídrico; su unión al receptor H2 activa la adenilato ciclasa, aumenta el AMPc y se activa la bomba de protones (H+/K+ ATPasa). Al bloquear este estímulo mediado por histamina, la secreción basal y la estimulada por los alimentos desciende entre un 60 y un 70 por ciento. El efecto aparece en el plazo de 1 hora tras la administración oral y su duración es de 6 a 8 horas.
A diferencia de los bloqueadores H2 más modernos como ranitidina, famotidina y nizatidina, la cimetidina inhibe además varias isoenzimas del CYP y se une a los receptores androgénicos. La inhibición del CYP explica las numerosas interacciones y el componente antiandrogénico justifica los efectos adversos endocrinos típicos, como la ginecomastia y la disfunción eréctil. Los bloqueadores H2 modernos y los inhibidores de la bomba de protones no presentan este perfil de interacciones y efectos adversos.
La cimetidina se elimina predominantemente sin metabolizar por vía renal, con una semivida aproximada de 2 horas. En la insuficiencia renal la semivida se prolonga considerablemente y es necesario ajustar la dosis. La biodisponibilidad oral es del 60 al 70 por ciento; los alimentos retrasan ligeramente la absorción sin afectar a la exposición total.
Indicaciones
- Úlceras gastroduodenales (úlcera gástrica, úlcera duodenal) para favorecer la cicatrización
- Profilaxis de recidiva tras úlcera cicatrizada a dosis bajas de mantenimiento
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) de intensidad leve
- Síndrome de Zollinger Ellison (gastrinoma) con hipersecreción marcada, a dosis más elevadas
- Profilaxis de la úlcera de estrés en unidades de cuidados intensivos, hoy sustituida en la mayoría de los casos por pantoprazol u otros IBP
- Profilaxis de la neumonía por aspiración antes de la anestesia en pacientes de riesgo
En las guías actuales para la ERGE y la enfermedad ulcerosa, los inhibidores de la bomba de protones como esomeprazol, pantoprazol y omeprazol son el tratamiento de primera elección. La cimetidina apenas se prescribe ya en Alemania, aunque forma parte de la farmacología histórica y del conocimiento clínico básico sobre interacciones medicamentosas.
Dosificación y administración
Tratamiento de la úlcera: 800 mg una vez al día por la noche o 400 mg dos veces al día durante 4 a 8 semanas. Tratamiento de mantenimiento: 400 mg por la noche. Síndrome de Zollinger Ellison: 300 a 600 mg cada 6 horas, en casos particulares más. Profilaxis parenteral de la úlcera de estrés: 200 mg por vía intravenosa cada 4 a 6 horas o en perfusión continua de 50 mg por hora.
La administración se realiza con o sin alimentos; el comprimido se traga con un vaso de agua. Para los síntomas nocturnos, la dosis única por la noche resulta cómoda, ya que la secreción ácida basal es más intensa durante la noche.
Insuficiencia renal: con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, prolongar el intervalo de dosificación o reducir la dosis a la mitad; en pacientes en diálisis, administrar una dosis adicional después de la sesión. Insuficiencia hepática: en el deterioro grave, dosificar con cautela, ya que la metabolización hepática está reducida. Pacientes de edad avanzada: dosis más bajas y monitorización más estrecha; la cimetidina figura en las listas de medicamentos potencialmente inadecuados por sus efectos adversos sobre el SNC y sus interacciones.
Efectos adversos
Frecuentes: diarrea, cefalea, cansancio, mareo, exantema cutáneo, mialgias.
Poco frecuentes a raros: ginecomastia en varones (por el efecto antiandrogénico), disfunción eréctil, disminución de la libido, galactorrea, trastornos del ciclo menstrual, elevación de las transaminasas hepáticas, pancreatitis, bradicardia, trastornos de la conducción AV, confusión y alucinaciones en pacientes de edad avanzada, alteraciones hematológicas (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis).
Raros y relevantes: nefritis intersticial, reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens Johnson, anemia hemolítica autoinmune, hepatitis aguda, síntomas neurológicos como delirio en tratamientos a dosis altas o en la insuficiencia renal grave.
Particularidad clínica: se ha comunicado ginecomastia bajo cimetidina hasta en el 4 por ciento de los varones, reversible tras la retirada del tratamiento. El efecto antiandrogénico llevó incluso a un uso fuera de ficha técnica en la alopecia androgenética y el hirsutismo, si bien no está autorizado para esas indicaciones y resulta obsoleto hoy ante la disponibilidad de mejores alternativas.
Interacciones
La cimetidina se encuentra entre los principios activos con un mayor número de interacciones clínicamente relevantes, ya que inhibe el CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 y la secreción tubular renal. Una lista completa resulta prácticamente inabarcable; las más importantes son:
- Antagonistas de la vitamina K (warfarina, fenprocumón): aumento significativo de las concentraciones plasmáticas y del INR, con riesgo de hemorragia
- Teofilina: aumento marcado de las concentraciones plasmáticas, con posible toxicidad manifestada como taquicardia o crisis comiciales
- Fenitoína, carbamazepina, lamotrigina: aumento de las concentraciones de los anticonvulsivantes y efectos neurotóxicos
- Lidocaína, quinidina, propranolol, metoprolol: elevación de las concentraciones plasmáticas y riesgo cardiovascular
- Antidepresivos tricíclicos, ISRS: aumento de las concentraciones plasmáticas y efectos centrales aditivos
- Benzodiazepinas (diazepam, midazolam): prolongación del efecto y mayor sedación
- Metronidazol, ketoconazol, itraconazol: aumento de las concentraciones y del riesgo de toxicidad
- Opioides (morfina, metadona): mayor sedación y depresión respiratoria
- Metformina, procainamida, ranitidina: competencia por la secreción tubular renal, con oscilación de las concentraciones plasmáticas de ambas sustancias
- Clopidogrel: formación reducida del metabolito activo por inhibición del CYP2C19, con atenuación del efecto (similar a lo descrito con omeprazol)
Precauciones especiales
¿Por qué se desplazó? La cimetidina fue relegada por los bloqueadores H2 modernos como la ranitidina y la famotidina (con menos interacciones y sin efectos adversos endocrinos) y, sobre todo, por los inhibidores de la bomba de protones (con una inhibición ácida más potente y sostenida y menor taquifilaxia). En Alemania, la cimetidina lleva varios años fuera de comercialización, aunque muchos pacientes mayores todavía la recuerdan por haberla tomado en el pasado.
Contexto temporal sobre la ranitidina: la ranitidina, sucesora de la cimetidina, se retiró del mercado en 2020 por contaminación con la nitrosamina carcinógena NDMA. Esto desplazó nuevas prescripciones hacia los IBP y la famotidina. La estructura molecular de la cimetidina la hace menos susceptible a la formación de NDMA; no obstante, su retroceso en el mercado ya se había producido con independencia de este hecho.
Embarazo: posible si la indicación es obligada; la información disponible se basa en décadas de experiencia clínica. Actualmente, ante problemas de hiperacidez patológica en el embarazo se prefieren antiácidos y bloqueadores H2 como la famotidina o los IBP. Lactancia: paso a la leche materna; algunas fuentes consideran su uso compatible y otras recomiendan cautela.
Monitorización: en el tratamiento prolongado, controlar hemograma y función hepática y renal. En los pacientes de edad avanzada, evaluar la función cognitiva y revisar las interacciones con toda la comedicación. En el tratamiento combinado con warfarina, controlar estrechamente el INR, y con teofilina, las concentraciones plasmáticas.
Esto también podría interesarle
- Esomeprazol, inhibidor moderno de la bomba de protones
- Warfarina, antagonista de la vitamina K con interacciones a través del CYP
- Clopidogrel, antagonista P2Y12 con dependencia del CYP2C19
- Fitomenadiona, antídoto de la vitamina K
- Mesalazina, en la enfermedad inflamatoria intestinal crónica
Preguntas frecuentes
¿Por qué ya no se prescribe cimetidina?
Los inhibidores de la bomba de protones, como el pantoprazol, son superiores en eficacia y tolerabilidad; además, la cimetidina da lugar a numerosas interacciones por su inhibición del CYP. Los bloqueadores H2 modernos, como la famotidina, no presentan estos problemas. La cimetidina lleva varios años fuera de comercialización en Alemania, aunque todavía está disponible en algunos países.
¿Por qué aparece ginecomastia con cimetidina?
La cimetidina se une como antagonista débil a los receptores androgénicos y bloquea la retroalimentación dependiente de andrógenos. Como consecuencia, en algunos varones aumenta la prolactina y aparece hipertrofia de la glándula mamaria. Tras la retirada, la ginecomastia suele remitir. Los bloqueadores H2 modernos y los IBP no presentan este problema.
He traído cimetidina del extranjero, ¿qué debo tener en cuenta?
La cimetidina puede intensificar los efectos y los efectos adversos de todos los demás medicamentos que tome al mismo tiempo, en especial anticoagulantes, antiepilépticos y teofilina. Antes de tomarla, consulte al médico o farmacéutico para realizar una revisión de interacciones. Con frecuencia resulta sensato cambiar a una alternativa disponible en Alemania, como la famotidina o un IBP.
¿Cuál es el bloqueador ácido más adecuado en la actualidad?
Para las molestias agudas y la mayoría de las indicaciones crónicas, los inhibidores de la bomba de protones como esomeprazol, pantoprazol y omeprazol son de primera elección. Inhiben la producción ácida con más intensidad y de forma más duradera que los bloqueadores H2. Para los síntomas leves de reflujo, los antiácidos y los IBP a dosis bajas son alternativas. Los bloqueadores H2 siguen teniendo un papel en el tratamiento a demanda o de segunda línea.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guía S2k de enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Gelbe Liste, perfil del principio activo cimetidina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
Aviso legal y exención de responsabilidad
La información facilitada en esta página tiene carácter exclusivamente orientativo y no constituye asesoramiento médico, diagnóstico ni recomendación terapéutica. No sustituye el consejo de un médico o farmacéutico colegiado. Los medicamentos deben tomarse siempre por prescripción médica o con dispensación farmacéutica. Todos los datos se basan en la información técnica publicada en el momento de su redacción y en fuentes científicas reconocidas; en todo caso prevalece la ficha técnica vigente del fabricante. Sanoliste no asume responsabilidad alguna por la integridad, actualidad o exactitud de la información presentada. En caso de emergencia médica llame al número de emergencia 112.