Colesevelam: secuestrante de ácidos biliares hipolipemiante y en diabetes

Colesevelam (Cholestagel) es un polímero no absorbible de la clase de los secuestrantes de ácidos biliares. Fija los ácidos biliares en el intestino, inhibe su recirculación enterohepática y reduce así el LDL colesterol y mejora el control glucémico en la diabetes tipo 2.

Es una evolución moderna de las antiguas resinas de intercambio aniónico colestiramina y colestipol. Mejora la capacidad de unión a dosis diaria mucho menor y ofrece mejor tolerabilidad global.

Mecanismo de acción

Los ácidos biliares se sintetizan en el hígado a partir de colesterol, se almacenan en la vesícula y se secretan al intestino delgado tras las comidas. La mayoría se reabsorbe en el íleon terminal (circulación enterohepática) y solo una pequeña fracción se elimina por heces.

Colesevelam es un polímero hidrofílico funcionalizado con grupos trimetilamonio. Fija los ácidos biliares por interacciones electrostáticas e hidrofóbicas en el lumen, evitando su reabsorción y favoreciendo su eliminación fecal. El hígado responde aumentando la síntesis de ácidos biliares a partir de colesterol y aumentando la captación de LDL vía receptores LDL. Resultado: reducción del LDL en torno al 15 al 20 %.

En la diabetes tipo 2 colesevelam mejora además el control glucémico. Los mecanismos no están totalmente aclarados; se postulan efectos sobre el receptor farnesoide X (FXR), TGR5 e incretinas. Clínicamente la HbA1c desciende alrededor de 0,5 puntos.

Indicaciones

• Hipercolesterolemia primaria: en monoterapia ante intolerancia o contraindicación a las estatinas; en combinación con estatina cuando no se alcanzan los objetivos LDL
• Hipercolesterolemia familiar heterocigota: combinada con estatinas o ezetimiba
• Diabetes tipo 2: add-on para mejorar el control glucémico, sobre todo si hay hipercolesterolemia concomitante (autorizado en EE. UU.; en la UE principalmente como hipolipemiante)
• Diarrea por pérdida de ácidos biliares (colerreica): fuera de ficha técnica, muy eficaz al fijar los ácidos biliares excedentes

Posología y administración

Dosis estándar: 3 comprimidos de 625 mg dos veces al día (3,75 g/día) o 6 comprimidos en una toma. Con las comidas y abundante líquido. Los comprimidos son grandes; algunos pacientes prefieren la formulación granulada en agua.

Dosis máxima: 4,375 g al día (7 comprimidos).

Inicio de acción: primera reducción del LDL en 2 a 4 semanas, efecto máximo en 8 a 12 semanas.

Importante para la absorción de otros fármacos: colesevelam puede afectar la absorción de numerosos medicamentos y vitaminas. Los demás fármacos se toman idealmente 4 horas antes o al menos 1 hora antes de colesevelam. Con sustancias críticas (levotiroxina, medicación tiroidea, anticonceptivos orales, antagonistas de la vitamina K), respetar estrictamente las ventanas.

Efectos adversos

Frecuentes (1 a 10 %): estreñimiento, flatulencia, dispepsia, náuseas, dolor abdominal, ligero aumento de triglicéridos.

Poco frecuentes: vómitos, diarrea, cefalea, mialgias, elevación de transaminasas.

Raros: pancreatitis, obstrucción intestinal (sobre todo con estenosis o tránsito lento), déficit de vitamina K con tendencia hemorrágica, esteatorrea.

Tolerabilidad:

• Mejor tolerado que colestiramina y colestipol porque colesevelam no se hincha en el intestino
• Los triglicéridos pueden subir un 5 a 10 %, precaución en hipertrigliceridemia previa por encima de 500 mg/dL
• En algunos pacientes empeora el síndrome del intestino irritable o el estreñimiento
• Una hidratación adecuada y la dieta rica en fibra mejoran la tolerancia

Interacciones

Colesevelam no se absorbe sistémicamente. Las interacciones surgen por la fijación de otras sustancias en la luz intestinal.

• Levotiroxina: absorción claramente reducida, separar al menos 4 horas, controlar TSH
• Antagonistas de la vitamina K (warfarina, fenprocumón): menor absorción, fluctuaciones del INR
• Glipizida, glimepirida y otras sulfonilureas: menor absorción
• Ciclosporina, micofenolato mofetilo: menor biodisponibilidad
• Anticonceptivos orales: menor absorción de etinilestradiol, separación 4 horas
• Fenitoína: menor biodisponibilidad, controlar concentraciones
• Vitaminas liposolubles (A, D, E, K): absorción reducida, suplementar en uso prolongado

Consideraciones especiales

Embarazo: datos limitados. Como colesevelam no se absorbe, su uso es aceptable en circunstancias excepcionales. Importante: riesgo de déficit de vitamina K con sangrado neonatal, requiere vigilancia estrecha.

Lactancia: no se absorbe, no pasa a la leche. Aceptable.

Niños: autorizado desde los 10 años en hipercolesterolemia familiar.

Fenilcetonuria: los granulados contienen aspartamo, contraindicados en fenilcetonuria.

Antes y durante el tratamiento: controlar perfil lipídico y triglicéridos. Triglicéridos por encima de 300 mg/dL valoración cuidadosa, por encima de 500 mg/dL contraindicación.

Diarrea colerreica: colesevelam es muy eficaz fuera de ficha técnica en el síndrome de pérdida de ácidos biliares tras colecistectomía, resección ileal o enfermedad de Crohn ileal. Los pacientes refieren a menudo alivio rápido.

Sustancias relacionadas

• Simvastatin, inhibidor clásico de la HMG-CoA reductasa
• Bempedoinsäure, inhibidor de la ATP citrato liasa
• Linagliptin, inhibidor de la DPP-4 en diabetes tipo 2
• Metformin, base estándar en diabetes tipo 2

Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA Cholestagel (colesevelam) EPAR
• BfArM Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios
• AWMF guía hiperlipidemia
• Gelbe Liste monografía colesevelam