Colesevelam : chélateur des acides biliaires hypolipémiant et utilisé dans le diabète
Le colesevelam (Cholestagel) est un polymère non absorbé de la classe des chélateurs des acides biliaires. Il fixe les acides biliaires dans l'intestin, inhibe leur recyclage entérohépatique, abaissant ainsi le LDL cholestérol et améliorant l'équilibre glycémique dans le diabète de type 2.
Le colesevelam est une évolution moderne des anciens échangeurs anioniques cholestyramine et colestipol. Avantages : capacité de liaison plus élevée pour des doses bien moindres et meilleure tolérance globale.
Mécanisme d'action
Les acides biliaires sont synthétisés à partir du cholestérol dans le foie, stockés dans la vésicule et sécrétés dans l'intestin grêle après les repas. La majorité est réabsorbée dans l'iléon terminal (cycle entérohépatique), une faible part est éliminée dans les selles.
Le colesevelam est un polymère hydrophile fonctionnalisé par des groupes triméthylammonium. Il fixe les acides biliaires par interactions électrostatiques et hydrophobes dans la lumière intestinale, empêche leur réabsorption et favorise leur élimination fécale. Le foie répond par une synthèse accrue d'acides biliaires à partir du cholestérol et une captation accrue de LDL via les récepteurs LDL. Résultat : baisse du LDL d'environ 15 à 20 %.
Dans le diabète de type 2, le colesevelam améliore aussi le contrôle glycémique. Les mécanismes ne sont pas totalement élucidés ; on évoque des effets sur le récepteur farnésoïde X (FXR), TGR5 et les incrétines. Cliniquement, l'HbA1c baisse d'environ 0,5 point.
Indications
- Hypercholestérolémie primitive : en monothérapie en cas d'intolérance ou de contre-indication aux statines ; en association avec une statine si la cible LDL n'est pas atteinte
- Hypercholestérolémie familiale hétérozygote : en association avec statines ou ézétimibe
- Diabète de type 2 : en add-on pour améliorer l'équilibre glycémique, surtout en cas d'hypercholestérolémie associée (autorisation aux États-Unis ; en UE essentiellement comme hypolipémiant)
- Diarrhée cholérhéique (perte d'acides biliaires) : hors AMM, très efficace par fixation des acides biliaires en excès
Posologie et administration
Dose standard : 3 comprimés à 625 mg deux fois par jour (3,75 g/jour) ou 6 comprimés en une prise. Au repas, avec une boisson abondante. Les comprimés sont volumineux ; certains patients préfèrent la forme granulés à diluer.
Dose maximale : 4,375 g par jour (7 comprimés).
Délai d'action : première baisse du LDL à 2 à 4 semaines, effet maximal à 8 à 12 semaines.
Important pour les autres médicaments : le colesevelam peut altérer l'absorption de nombreux médicaments et vitamines. Prendre les autres médicaments idéalement 4 heures avant ou au moins 1 heure avant le colesevelam. Pour les substances critiques (lévothyroxine, médication thyroïdienne, contraceptifs oraux, AVK), respecter strictement la fenêtre.
Effets indésirables
Fréquents (1 à 10 %) : constipation, flatulences, dyspepsie, nausées, douleurs abdominales, légère hausse des triglycérides.
Peu fréquents : vomissements, diarrhée, céphalées, myalgies, élévation des transaminases.
Rares : pancréatite, occlusion intestinale (sténoses, transit ralenti), carence en vitamine K avec tendance hémorragique, stéatorrhée.
Tolérance :
- Mieux toléré que cholestyramine et colestipol, le colesevelam ne gonflant pas dans l'intestin
- Hausse des triglycérides de 5 à 10 %, prudence si triglycérides supérieurs à 500 mg/dL
- Peut aggraver un syndrome de l'intestin irritable ou la constipation chez certains patients
- Une bonne hydratation et une alimentation riche en fibres améliorent la tolérance
Interactions
Le colesevelam n'est pas absorbé. Les interactions résultent uniquement de la fixation des autres substances dans la lumière intestinale.
- Lévothyroxine : absorption nettement réduite, intervalle minimum de 4 heures, surveiller la TSH
- AVK (warfarine, phenprocoumone) : absorption diminuée, fluctuations de l'INR
- Glipizide, glimépiride et autres sulfamides : absorption réduite
- Ciclosporine, mycophénolate mofétil : biodisponibilité réduite
- Contraceptifs oraux : absorption réduite de l'éthinylestradiol, intervalle de 4 heures
- Phénytoïne : biodisponibilité réduite, surveillance des concentrations
- Vitamines liposolubles (A, D, E, K) : absorption réduite, supplémentation au long cours
Précautions particulières
Grossesse : données limitées. Comme le colesevelam n'est pas absorbé, son utilisation est tolérable en exception. Important : risque de carence en vitamine K avec saignements chez le nouveau-né, surveillance étroite.
Allaitement : non absorbé, ne passe pas dans le lait. Acceptable cliniquement.
Enfants : autorisé à partir de 10 ans dans l'hypercholestérolémie familiale.
Phénylcétonurie : les granulés contiennent de l'aspartame, contre-indiqués en phénylcétonurie.
Avant et pendant le traitement : surveiller le bilan lipidique et les triglycérides. Au-dessus de 300 mg/dL de triglycérides, prudence ; au-dessus de 500 mg/dL, contre-indication.
Diarrhée cholérhéique : hors AMM, le colesevelam est très efficace après cholécystectomie, résection iléale ou maladie de Crohn iléale. Les patients rapportent souvent un soulagement rapide.
Substances apparentées
- Simvastatin, inhibiteur classique de l'HMG-CoA réductase
- Bempedoinsäure, inhibiteur de l'ATP citrate lyase
- Linagliptin, inhibiteur de la DPP-4 dans le diabète de type 2
- Metformin, base standard dans le diabète de type 2
Questions fréquentes
Pourquoi prendre les autres comprimés à un autre moment ?
Le colesevelam fixe de nombreuses substances dans l'intestin. Si un autre médicament est pris en même temps, il peut être chélaté et mal absorbé. Au moins 4 heures avant ou au moins 1 heure après le colesevelam permet de préserver l'efficacité de la médication associée.
Le colesevelam réduit-il aussi le risque cardiovasculaire ?
Les études montrent une réduction du LDL ; les essais d'événements classiques comme pour les statines manquent. Une réduction du risque est plausible indirectement ; il est surtout employé en add-on aux statines ou en intolérance.
Aide-t-il vraiment en cas de diarrhée après cholécystectomie ?
En cas de diarrhée cholérhéique après ablation de la vésicule, le colesevelam est très efficace hors AMM. Les acides biliaires en excès dans le côlon entraînent une sécrétion d'eau ; leur fixation soulage souvent les symptômes en quelques jours.
Puis-je prendre le colesevelam sans limite ?
Une utilisation prolongée est possible car non absorbé. Surveiller les vitamines liposolubles (A, D, E, K), les paramètres thyroïdiens, l'INR sous AVK et les triglycérides régulièrement.
Sources
- EMA Cholestagel (colesevelam) EPAR
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- AWMF Recommandations hyperlipidémie
- Gelbe Liste monographie colesevelam
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