Ertugliflozin
SGLT 2 Inhibitor bei Typ 2 Diabetes
Ertugliflozin ist ein oraler selektiver Hemmstoff des Natrium Glukose Cotransporters 2 (SGLT 2) aus der Entwicklung von MSD und Pfizer. Die EMA erteilte 2018 die Zulassung unter dem Handelsnamen Steglatro. Kombinationspräparate sind Segluromet (plus Metformin) und Steglujan (plus Sitagliptin). Der Wirkstoff ist zur Therapie des Typ 2 Diabetes bei Erwachsenen zugelassen, wenn diätetische Maßnahmen und Bewegung zusammen mit anderen oralen Antidiabetika oder Insulin keine ausreichende Kontrolle gewährleisten.
Ertugliflozin gehört zur Klasse der Gliflozine, zu der auch Empagliflozin, Dapagliflozin und Canagliflozin zählen. Die Substanz senkt den Blutzucker durch einen insulinunabhängigen Mechanismus an der Niere und wirkt zusätzlich leicht blutdrucksenkend und gewichtsreduzierend. Die kardiovaskuläre Endpunkt Studie VERTIS CV zeigte für Ertugliflozin Nichtunterlegenheit gegenüber Placebo bei kardiovaskulären Ereignissen, aber keine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität wie Empagliflozin oder Dapagliflozin. Für diese Indikationen werden andere Gliflozine bevorzugt.
Wirkmechanismus
Im proximalen Tubulus der Niere wird der größte Teil der glomerulär filtrierten Glucose über den SGLT 2 Cotransporter rückresorbiert. Bei gesunden Erwachsenen sind das etwa 180 Gramm pro Tag. Der SGLT 2 Transporter ist nahezu ausschließlich in dieser Region lokalisiert und arbeitet gekoppelt mit Natrium. Ertugliflozin bindet hochselektiv und kompetitiv an SGLT 2 und blockiert die Glukose Rückresorption.
Die Folge ist eine vermehrte renale Ausscheidung von Glucose. In Studien werden täglich 50 bis 70 Gramm Glucose ausgeschieden, was einer Kalorienmenge von 200 bis 280 kcal entspricht. Parallel sinkt die Natriumrückresorption leicht, es entsteht eine osmotische Diurese. Diese erklärt die blutdrucksenkende Wirkung um 3 bis 5 mmHg systolisch und die vorübergehende Gewichtsabnahme in den ersten Wochen.
Der Wirkmechanismus ist insulinunabhängig, sodass weder Hypoglykämien bei Monotherapie zu erwarten sind noch der Wirkverlust durch β Zellerschöpfung auftritt. Die HbA1c Senkung liegt je nach Dosis und Baseline Wert bei 0,5 bis 1 Prozentpunkt. Der Effekt nimmt bei fortschreitender Niereninsuffizienz ab, weil weniger Glucose filtriert wird.
Anwendungsgebiete
- Typ 2 Diabetes bei Erwachsenen zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle
- Monotherapie bei Patienten mit Metformin Unverträglichkeit
- Kombination mit Metformin als Zweierkombination
- Triple Therapie mit Metformin plus DPP 4 Inhibitor, Sulfonylharnstoff oder Insulin
- Kombination mit Insulin zur Einsparung und Verbesserung der Kontrolle
Bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, Herzinsuffizienz (HFrEF und HFpEF) oder chronischer Niereninsuffizienz sind andere Gliflozine wie Empagliflozin oder Dapagliflozin wegen dokumentierter Endpunktreduktion Ertugliflozin vorzuziehen. Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology und der American Diabetes Association bilden diese Priorisierung ab.
Dosierung und Einnahme
Standarddosis: 5 mg einmal täglich morgens. Bei unzureichender glykämischer Kontrolle nach mindestens 3 Monaten Steigerung auf 15 mg einmal täglich. Einnahme mit oder ohne Mahlzeit, vorzugsweise zur gleichen Tageszeit. Tablette unzerkaut schlucken.
Niereninsuffizienz: bei eGFR 45 bis 60 ml/min/1,73m² ist die Anwendung möglich, bei eGFR unter 45 ml/min wird der Beginn nicht empfohlen. Bei laufender Therapie und Abfall der eGFR unter 45 ml/min reduziert sich die glukosesenkende Wirkung, Therapiefortführung oder Abbruch wird individuell entschieden.
Leberinsuffizienz: bei leichter bis moderater Einschränkung keine Dosisanpassung, bei schwerer Leberinsuffizienz wird die Anwendung nicht empfohlen (Datenlage begrenzt). Ältere Patienten: häufigere Kontrollen von Volumenstatus und Nierenfunktion wegen erhöhtem Risiko für Hypovolämie.
Nebenwirkungen
Sehr häufig: Genitalmykose bei Frauen und Männern, Harnwegsinfekte.
Häufig: vermehrter Harndrang, Volumenmangel (bei älteren Patienten oder unter Diuretika), Dyslipidämie mit leichter LDL Erhöhung, Pruritus, Balanitis candidomycetica, Rückenschmerzen, erhöhtes Hämatokrit.
Gelegentlich bis selten: diabetische Ketoazidose auch bei normalen Blutzuckerwerten (euglykämische DKA), akute Nierenfunktionsstörung bei Hypovolämie, Fournier Gangrän (eine seltene, aber potentiell lebensbedrohliche nekrotisierende Fasziitis des Perineums), Amputationen (für Canagliflozin dokumentiert, für Ertugliflozin in VERTIS CV ohne signifikantes Signal).
Wichtig: Bei Anzeichen einer Ketoazidose (Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz, Atemnot, Hyperventilation, Müdigkeit) sofort Arzt aufsuchen und Ketonkörper im Urin oder Kapillarblut messen. Das Risiko steigt bei reduzierter Kalorienaufnahme, akuten Erkrankungen, chirurgischen Eingriffen, exzessiver körperlicher Belastung und bei Insulindosisreduktion.
Wechselwirkungen
- Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika): additive Volumendepletion, Dosisanpassung oder Kontrollen
- Insulin und Sulfonylharnstoffe: erhöhtes Hypoglykämierisiko, Dosis der Insulintherapie gegebenenfalls reduzieren
- ACE Hemmer, Angiotensin II Rezeptor Blocker, NSAR: additives Risiko akuter Nierenfunktionsstörung bei Volumenmangel
- UGT Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin): reduzierte Plasmaspiegel und Wirksamkeit von Ertugliflozin
- Orale Kontrazeptiva, Digitalisglykoside, Warfarin: keine relevanten Wechselwirkungen dokumentiert
Besondere Hinweise
Volumenstatus: Patienten sollen auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten. Bei Fieber, Durchfall, Erbrechen, starker Hitze oder anderen Situationen mit hohem Flüssigkeitsverlust ist eine vorübergehende Therapiepause (Sick Day Rule) zu empfehlen. Dies gilt besonders für ältere Menschen, Patienten unter Diuretika und bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Perioperativ: 3 bis 4 Tage vor geplanten Operationen pausieren, um das Risiko der euglykämischen Ketoazidose zu reduzieren. Wiederbeginn nach der Operation erst bei stabiler Nahrungsaufnahme und ausreichender Hydrierung.
Genitalhygiene: Aufklärung über erhöhtes Risiko für Genitalmykosen, Hinweis zur frühzeitigen topischen Antimykotika Therapie bei Symptomen. Bei wiederholten Infektionen kann ein Therapiewechsel sinnvoll sein.
Schwangerschaft: Ertugliflozin ist kontraindiziert. Bei Kinderwunsch rechtzeitige Umstellung auf sicherere Antidiabetika wie Insulin. Stillzeit: nicht empfohlen, Daten zum Übergang in die Muttermilch fehlen. Kinder und Jugendliche: keine Zulassung unter 18 Jahren.
Monitoring: HbA1c alle 3 Monate bis Zielbereich erreicht, dann alle 6 Monate. Nierenfunktion, Volumenstatus, Blutdruck und LDL regelmäßig. Patientenschulung zu Ketoazidose Warnzeichen und Sick Day Rule.
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Häufig gestellte Fragen
Wieso wird Zucker einfach über den Urin ausgeschieden?
Ertugliflozin blockiert den SGLT 2 Transporter in der Niere, der normalerweise Glucose aus dem Urin zurück ins Blut pumpt. Ohne diesen Transport bleibt die Glucose im Harn und wird ausgeschieden. Pro Tag verliert der Körper dadurch etwa 50 bis 70 Gramm Zucker über den Urin, was zur Blutzucker und Kaloriensenkung beiträgt.
Warum bekomme ich häufiger Pilzinfektionen?
Die vermehrte Glucose im Urin fördert das Wachstum von Candida und Bakterien im Genital und Harnwegsbereich. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Gute Hygiene, baumwollene Wäsche und frühzeitige antimykotische Behandlung halten das Problem in den meisten Fällen in Schach. Rezidivierende schwere Infektionen sprechen für Therapiewechsel.
Was ist die euglykämische Ketoazidose?
Eine Stoffwechselentgleisung mit saurem Blut und Ketonkörpern, die unter SGLT 2 Inhibitoren auch bei fast normalen Blutzuckerwerten auftreten kann. Typische Auslöser sind Fasten, Alkohol, schwere Erkrankungen oder Insulindosisreduktion. Warnzeichen sind Übelkeit, Abdominalschmerz, schnelle Atmung und Abgeschlagenheit. Sofort ärztliche Hilfe suchen.
Soll ich vor einer OP die Tablette absetzen?
Ja. Die aktuelle Empfehlung lautet, SGLT 2 Inhibitoren 3 bis 4 Tage vor einem geplanten Eingriff zu pausieren, um das Risiko einer euglykämischen Ketoazidose in der perioperativen Phase zu reduzieren. Die Wiederaufnahme erfolgt nach stabiler Nahrungsaufnahme und ausreichender Flüssigkeitszufuhr, in Absprache mit dem behandelnden Arzt.
Quellen
- EMA, Steglatro (Ertugliflozin) EPAR
- AWMF, Nationale Versorgungsleitlinie Typ 2 Diabetes
- Gelbe Liste, Ertugliflozin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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