Hidroxicloroquina: Lupus Artritis Reumatoide y Paludismo
La hidroxicloroquina (HCQ) es un farmaco antimaliarico utilizado en medicina desde los anos 1950 y se ha establecido como piedra angular del tratamiento del lupus eritematoso sistemico (LES) y la artritis reumatoide. Esta estrechamente relacionada con la cloroquina pero tiene un perfil de seguridad mas favorable debido a una menor acumulacion tisular y menor toxicidad. El farmaco pertenece a la clase de farmacos antirreumatos modificadores de la enfermedad (FAMEs) e inmunomoduladores.
La hidroxicloroquina es unica entre los FAMEs en que ha demostrado no solo efectos antiinflamatorios sino tambien efectos cardioprotectores en pacientes lupicos, incluyendo reduccion del riesgo de trombosis, acumulacion de dano organico y mortalidad global. Su perfil de seguridad relativamente favorable comparado con otros FAMEs, combinado con decadas de experiencia clinica, la convierte en el tratamiento de fondo estandar para practicamente todos los pacientes con lupus sistemico que son capaces de tolerarla.
Mecanismo de accion
La hidroxicloroquina es una base debil que se acumula en compartimentos intracelulares acidos como lisosomas, endosomas y autofagosomas, elevando su pH. Esta alcalinizacion lisosomal perturba multiples procesos criticos para la activacion inmunitaria innata y adaptativa. En los lisosomas, el procesamiento de antigenos requiere un entorno acido; la presentacion alterada de antigenos reduce la activacion de los linfocitos T. En las celulas dendriticas plasmaticoides, la HCQ bloquea la senalizacion de los receptores Toll-like 7 y 9 al impedir la acidificacion endosomal, reduciendo asi la produccion de interferon tipo I, que es un motor clave de la actividad lupica. La HCQ tambien inhibe el inflamasoma NLRP3, reduce la liberacion de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-alfa) e interfiere con el metabolismo del acido araquidonico.
Indicaciones
La hidroxicloroquina esta aprobada para el tratamiento del lupus eritematoso sistemico en adultos y ninos, del lupus eritematoso cutaneo (lupus discoide), de la artritis reumatoide, y para la profilaxis y tratamiento del paludismo en regiones con cepas sensibles a la cloroquina. En reumatologia, la HCQ se recomienda como tratamiento de fondo en practicamente todos los pacientes con LES salvo contraindicacion especifica, debido a sus beneficios bien documentados en la reduccion de la frecuencia de brotes, la prevencion de la acumulacion de dano organico, la reduccion del riesgo trombotico en el sindrome antifosfolipidico y la reduccion de la mortalidad global.
Posologia y administracion
La dosis recomendada para uso inmunomodulador es un maximo de 5 mg por kg de peso corporal real por dia, basandose en datos que muestran que dosis superiores a este umbral aumentan significativamente el riesgo de toxicidad retiniana. Para una persona que pesa 60 kg, esto corresponde a un maximo de 300 mg al dia; para 70 kg, 350 mg al dia. La mayoria de los pacientes reciben 200 a 400 mg al dia en una o dos dosis fraccionadas con las comidas para reducir los efectos adversos gastrointestinales. El efecto terapeutico en las afecciones reumaticas generalmente requiere 4 a 12 semanas para manifestarse; el efecto completo puede tardar varios meses.
Efectos adversos
Las molestias gastrointestinales incluyendo nauseas, vomitos, diarrea e incomodidad abdominal son los efectos adversos mas frecuentes y generalmente pueden gestionarse tomando el farmaco con alimentos o fraccionando la dosis diaria. El efecto adverso clinicamente mas significativo es la toxicidad retiniana (retinopatia por hidroxicloroquina), que es un efecto dependiente de la dosis y acumulativo que puede conducir a perdida visual irreversible si no se detecta precozmente. El riesgo es bajo durante los primeros cinco anos a las dosis recomendadas (inferior al 1 por ciento) pero aumenta sustancialmente con mayor duracion y dosis acumulativas mas elevadas. La deteccion anual mediante tomografia de coherencia optica (OCT) y pruebas del campo visual es obligatoria despues de los primeros cinco anos de uso.
Interacciones
La hidroxicloroquina puede prolongar el intervalo QT; el uso combinado con otros agentes que prolongan el QT (antidepresivos, antipsicoticos, azitromicina, fluoroquinolonas) aumenta el riesgo de arritmias cardiacas. Los antipaticos que contienen aluminio y magnesio pueden reducir la absorcion de la HCQ; se recomienda un intervalo de varias horas entre las tomas. La HCQ puede aumentar los niveles plasmaticos de digoxina y metoprolol, requiriendo monitorizacion. En pacientes que reciben insulina o antidiabeticos orales, la HCQ puede potenciar los efectos hipoglucemiantes. El tamoxifeno combinado con la HCQ aumenta significativamente el riesgo de retinopatia y esta combinacion debe evitarse.
Notas especiales
La hidroxicloroquina se considera uno de los FAMEs mas seguros para el uso durante el embarazo y se recomienda continuar durante todo el embarazo en mujeres con lupus, ya que la interrupcion aumenta el riesgo de brotes. Los datos de seguridad neonatal son extensos y tranquilizadores. El farmaco pasa a la leche materna en pequenas cantidades; las guias generalmente consideran la lactancia compatible con el uso de HCQ bajo supervision medica. El deficit de G6PD es una contraindicacion relativa, especialmente a dosis elevadas. Antes de iniciar el tratamiento, se recomienda una exploracion oftalmologica basal y una evaluacion de la funcion renal para estratificar el riesgo de retinopatia.
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Preguntas frecuentes
Por que se requieren examenes oculares anuales con la hidroxicloroquina?
La hidroxicloroquina se acumula en las celulas del epitelio pigmentario retiniano, donde con los anos puede causar dano irreversible a los fotorreceptores. La retinopatia es dependiente de la dosis y acumulativa. Una vez que se desarrolla la perdida visual por retinopatia por HCQ, es irreversible y puede incluso progresar despues de interrumpir el farmaco. La deteccion anual mediante OCT y pruebas del campo visual permite la identificacion en una etapa precoz y asintomatica.
Es segura la hidroxicloroquina durante el embarazo?
Si. La hidroxicloroquina se considera uno de los medicamentos mas seguros entre los FAMEs para el uso durante el embarazo. Decadas de datos de embarazos lupicos no muestran aumento de la teratogenicidad. Las guias actuales recomiendan activamente continuar la HCQ durante todo el embarazo y la lactancia en mujeres con LES.
Por que la dosis se limita a 5 mg por kg al dia?
Este limite de dosificacion basado en el peso se establecio mediante estudios epidemiologicos que muestran una clara relacion dosis-respuesta entre la dosis diaria de HCQ y el riesgo de toxicidad retiniana. Las recomendaciones de dosificacion fija anteriores de 400 mg al dia sin ajuste por peso resultaban en sobredosificacion relativa en pacientes mas ligeros. Mantener la dosis en o por debajo de 5 mg por kg al dia reduce sustancialmente el riesgo de dano retiniano acumulativo sin comprometer el beneficio terapeutico en la mayoria de los pacientes.
Fuentes
- Marmor MF et al: Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology 2016 (actualizado 2020)
- EULAR Recommendations for the Management of Systemic Lupus Erythematosus 2023
- Ficha tecnica Hidroxicloroquina, version actual