Dynastat (parecoxib)
Inhibidor parenteral de la COX 2 para el dolor postoperatorio
Dynastat es el nombre comercial del principio activo parecoxib, un profármaco administrable por vía parenteral del inhibidor selectivo de la COX 2 valdecoxib. Pfizer comercializó la sustancia en Europa en 2002 y en Alemania se utiliza para el tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio en adultos. Dynastat es el único coxib parenteral del mercado europeo y ocupa así un nicho específico en la fase postoperatoria inmediata.
Su uso se limita a la administración intravenosa o intramuscular y se realiza exclusivamente en entornos hospitalarios o ambulatorios supervisados. Tras su reconstitución, el parecoxib se transforma rápidamente por hidrólisis hepática en valdecoxib, que es el que ejerce la acción analgésica propiamente dicha. La indicación típica es el alivio del dolor a corto plazo durante 1 a 3 días tras la intervención, habitualmente como parte de una analgesia multimodal junto con opioides, paracetamol y analgesia regional.
Mecanismo de acción
El parecoxib es un profármaco sin actividad analgésica propia. Tras su administración intravenosa o intramuscular se transforma en valdecoxib en aproximadamente 20 minutos por las carboxilesterasas hepáticas. El valdecoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) con afinidad claramente menor por la COX 1. La inhibición de la COX 2 reduce la producción de prostaglandinas inflamatorias en las lesiones tisulares, con efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios.
La selectividad por la COX 2 preserva en gran medida el tromboxano A2 dependiente de la COX 1 y los efectos de protección de la mucosa. La consecuencia es un riesgo menor, frente a los AINE no selectivos, de úlceras y hemorragias gastrointestinales, así como una menor afectación de la función plaquetaria. El riesgo cardiovascular, en cambio, está aumentado porque disminuye la prostaciclina dependiente de la COX 1, con efecto vasoprotector, mientras que los efectos plaquetarios mediados por la COX 2 permanecen sin cambios.
La semivida del valdecoxib es de unas 8 horas y el inicio de acción tras la administración intravenosa se produce en 7 a 13 minutos. El metabolismo es fundamentalmente hepático a través de CYP3A4 y CYP2C9, y la eliminación es mayoritariamente renal en forma de metabolitos.
Indicaciones
- Tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio en adultos, especialmente tras intervenciones ortopédicas, abdominales, ginecológicas y urológicas
- Complemento a la analgesia multimodal con paracetamol, opioides y analgesia regional, para reducir el consumo de opioides
- Pacientes con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal en la fase postoperatoria en los que los AINE no selectivos están contraindicados
- Situaciones de ingesta oral insuficiente (ayuno, atonía digestiva postoperatoria)
Dynastat no está autorizado para el tratamiento del dolor crónico, la cefalea ni las enfermedades reumatológicas inflamatorias. Su uso se limita estrictamente a la fase postoperatoria inmediata y a situaciones seleccionadas.
Dosificación y administración
Dosis estándar: 40 mg como dosis inicial por vía intravenosa o intramuscular, seguidos de 20 a 40 mg cada 6 a 12 horas, dosis diaria máxima 80 mg. La duración del tratamiento debe limitarse a 3 días, con posterior cambio a analgésicos de administración oral (AINE, paracetamol).
La reconstitución se realiza con solución salina estéril o solución glucosada. La solución preparada es estable durante 24 horas. Administración intravenosa en bolo como inyección de 1 a 2 minutos, administración intramuscular profunda en el brazo o en el músculo glúteo. La combinación con otros AINE carece de sentido, mientras que con opioides o paracetamol resulta aditivamente eficaz.
Insuficiencia renal: en afectación leve a moderada dosis inicial baja de 20 mg, en afectación grave está contraindicado. Insuficiencia hepática: en afectación leve no es necesario ajuste, en afectación moderada 20 mg, en afectación grave está contraindicado. Pacientes mayores de 65 años: con peso corporal inferior a 50 kg la dosis inicial es de 20 mg.
Efectos adversos
Muy frecuentes y frecuentes: náuseas, vómitos, estreñimiento, flatulencia, dispepsia, faringitis, alveolitis seca (alveolo seco tras extracción dental), edema cutáneo postoperatorio, hipotensión, bradicardia, cefalea, fiebre, reacción en el punto de inyección.
Poco frecuentes: aumento de creatinina y urea, hiperpotasemia, mareo, insomnio, agitación, depresión respiratoria (sobre todo en combinación con opioides), hiperglucemia, prurito, sudoración excesiva.
Raros y graves: eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus), reacciones cutáneas graves como síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, anafilaxia grave, insuficiencia renal aguda, hipertensión grave, hemorragia o perforación gastrointestinal, broncoespasmo, angioedema, fallo hepático.
Advertencia especial sobre el riesgo cardiaco: dado el mayor riesgo de eventos cardiovasculares, Dynastat está contraindicado en cardiopatía coronaria, tras cirugía de bypass, en enfermedad arterial periférica y en enfermedades cerebrovasculares. El valdecoxib, la forma activa, fue retirado del mercado mundial en 2005; para el parecoxib se aplican las mismas consideraciones de seguridad, pero el uso parenteral de corta duración sigue autorizado bajo condiciones estrictas.
Interacciones
- Otros AINE, ácido acetilsalicílico: riesgo hemorrágico aditivo, evitar la combinación
- Anticoagulantes (warfarina, ACOD, heparinas): mayor riesgo hemorrágico pese al menor efecto plaquetario
- Antihipertensivos (IECA, ARA II, diuréticos, β bloqueantes): reducción del efecto, especialmente problemática en hipovolemia
- Litio, metotrexato: niveles plasmáticos elevados por reducción de la eliminación renal
- Inhibidores de CYP2C9 (fluconazol, amiodarona): aumentan los niveles plasmáticos de valdecoxib, considerar ajuste de dosis
- Inductores de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína): aceleración del metabolismo, reducción del efecto
- Opioides: analgesia sinérgica, ahorro de opioides aproximadamente del 30 al 40 por ciento en estudios
- Dextrometorfano: niveles plasmáticos elevados
Precauciones especiales
Contraindicaciones: cardiopatía coronaria conocida, estado tras bypass aortocoronario, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca grave, hemorragia o úlcera gastrointestinal activa, enfermedad inflamatoria intestinal crónica con lesión activa, insuficiencia renal y hepática grave, tercer trimestre del embarazo, lactancia, menores de 18 años, reacción cutánea grave conocida a sulfonamidas, asma con intolerancia a analgésicos.
Vigilancia postoperatoria: tras administrar Dynastat debe monitorizarse la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la diuresis y la respiración. En combinación con opioides hay que prestar especial atención a la depresión respiratoria. Las medidas nefroprotectoras (reposición de líquidos, balance electrolítico) son importantes porque los AINE comprometen la autorregulación renal.
Embarazo: en el primer y segundo trimestre solo bajo indicación imperiosa, en el tercer trimestre está contraindicado por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y de daño renal fetal. Lactancia: posible paso a la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento.
Monitorización: valores de retención renal, electrolitos (potasio), hemograma y parámetros de coagulación antes y durante el tratamiento. ECG antes del inicio en pacientes con riesgo cardiovascular.
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Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre Dynastat y los AINE clásicos?
El parecoxib inhibe selectivamente la COX 2 y preserva la COX 1. Por ello el riesgo de hemorragia gastrointestinal y los efectos plaquetarios son menores, lo que supone una ventaja sobre todo perioperatoria. El riesgo cardiovascular, en cambio, está aumentado, por lo que Dynastat está contraindicado en pacientes con enfermedades cardiovasculares previas. El tratamiento se limita a unos pocos días.
¿Por qué se retiró el valdecoxib del mercado pero no Dynastat?
El valdecoxib oral se retiró en 2005 en todo el mundo por reacciones cutáneas raras pero potencialmente mortales, como el síndrome de Stevens Johnson, y por un mayor riesgo cardiovascular. Dynastat, como uso parenteral de corta duración, mantiene la autorización bajo condiciones estrictas porque la ventana de aplicación breve, de 3 días como máximo, limita el riesgo y en determinadas situaciones el beneficio perioperatorio es predominante.
¿Permite Dynastat ahorrar opioides?
Sí. En los estudios, Dynastat reduce la necesidad postoperatoria de opioides entre un 30 y un 40 por ciento aproximadamente. Esto permite disminuir efectos adversos típicos de los opioides como náuseas, estreñimiento y depresión respiratoria. La analgesia multimodal con paracetamol, Dynastat, analgesia regional y opioides a demanda es hoy el estándar.
¿Quién no debe recibir Dynastat?
Los pacientes con cardiopatía coronaria, tras cirugía de bypass, con enfermedad arterial periférica, con enfermedad cerebrovascular o con insuficiencia cardiaca grave están excluidos del tratamiento. También está contraindicado en insuficiencia renal o hepática grave, sangrado ulceroso activo y en el tercer trimestre del embarazo.
Fuentes
- EMA, Dynastat (Parecoxib) EPAR
- AWMF, guía S3 de tratamiento perioperatorio del dolor agudo
- Gelbe Liste, perfil del principio activo parecoxib
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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