Heparina: Efecto como anticoagulante e indicaciones
La heparina es una cadena de polisacáridos sulfatados con efecto anticoagulante. Obtenida de la mucosa del intestino de cerdo o de los pulmones de bovino, se ha utilizado terapéuticamente desde los años treinta. En Alemania se distinguen dos formas principales: heparina no fraccionada (UFH, por ejemplo Liquemin, Heparina Sódica) y heparina de bajo peso molecular (NMH, por ejemplo Enoxaparina (Clexane), Dalteparina (Fragmin), Tinzaparina (Innohep), Nadroparina (Fraxiparin), Certoparina (Mono Embolex)). Ambas difieren en farmacocinética, controlabilidad y campo de aplicación, pero se basan en el mismo mecanismo de acción fundamental.
La heparina sigue siendo indispensable en situaciones agudas. En pacientes en la unidad de cuidados intensivos, cuando se utilizan procedimientos extracorpóreos como diálisis o ECMO, en la fase inicial de los síndromes coronarios agudos y durante el embarazo es el medicamento de elección porque es fácil de controlar a corto plazo o bien planificable antes del parto. En el ámbito ambulatorio de la profilaxis y terapia del tromboembolismo, las heparinas de bajo peso molecular han sido progresivamente reemplazadas por anticoagulantes orales (DOAK), aunque sin perder su importancia.
Mecanismo de acción
La heparina ejerce su efecto anticoagulante de manera indirecta: se une a la antitrombina III, un inhibidor endógeno de los factores de coagulación. Esta unión modifica la conformación de la antitrombina y acelera su inhibición de los factores Xa y IIa (trombina) aproximadamente mil veces. Esto detiene la formación de fibrina e inhibe la formación de trombos.
La heparina no fraccionada inhibe tanto el factor Xa como la trombina en una proporción cercana a 1 a 1. Las heparinas de bajo peso molecular resultan de la escisión de UFH y contienen cadenas de polisacáridos más cortas. Inhiben principalmente el factor Xa porque se requiere una cadena más larga para la unión simultánea de antitrombina y trombina. Esta selectividad conduce a un efecto más predecible, una vida media más larga y la posibilidad de administración subcutánea en dosis fijas sin control rutinario.
La heparina no cruza la placenta y apenas se excreta en la leche materna, lo que la convierte en el anticoagulante preferido durante el embarazo y la lactancia. La UFH se elimina principalmente por vía hepática y a través del sistema reticuloendotelial, mientras que la NMH se elimina por vía renal. Estas diferencias tienen consecuencias en la insuficiencia renal.
Indicaciones
- Tratamiento de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, inicialmente NMH o UFH, seguido de transición a anticoagulación oral
- Síndrome coronario agudo, NMH o UFH complementarios a la terapia antiplaquetaria
- Fibrilación auricular como puente al interrumpir anticoagulantes orales antes de operaciones
- Profilaxis del tromboembolismo después de operaciones, en pacientes agudamente enfermos, en el embarazo con riesgo
- Anticoagulación en procedimientos extracorpóreos, hemodiálisis, hemofiltración, oxigenación por membrana extracorpórea, ECMO
- Tromboembolia asociada al embarazo, tratamiento establecido debido a la falta de paso placentario
Importante: La heparina no es un trombolítico, no disuelve trombos existentes, sino que previene su crecimiento y la formación de nuevos trombos. En caso de embolia pulmonar aguda o accidente cerebrovascular agudo con indicación de trombolisis, se utilizan otras sustancias como alteplasa o tenecteplasa.
Dosificación y administración
Heparina no fraccionada terapéutica: Bolo de 80 unidades por kg de peso corporal intravenoso, seguido de infusión continua de 18 unidades por kg por hora. Control mediante TTPa (prolongación de 1,5 a 2,5 veces) o Anti Xa (0,3 a 0,7 UI por ml).
UFH profiláctica: 5000 unidades subcutáneamente dos o tres veces al día en situaciones de riesgo en pacientes hospitalizados.
Heparina de bajo peso molecular terapéutica: Enoxaparina 1 mg por kg de peso corporal cada doce horas subcutáneamente o 1,5 mg por kg una vez al día. Dalteparina 200 UI por kg diarios, Tinzaparina 175 UI por kg diarios. En pacientes hospitalizados agudos frecuentemente dosis fija.
NMH profiláctica: Enoxaparina 40 mg subcutáneamente una vez al día, mayor en obesidad, menor en insuficiencia renal.
Insuficiencia renal: Con filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml por minuto la acumulación de NMH es relevante. UFH es entonces a menudo la opción más segura. Alternativamente Enoxaparina en dosis reducida (20 o 30 mg) con nivel Anti Xa, o Tinzaparina que acumula menos debido a su longitud media de cadena.
Obesidad: Ajuste de dosis según peso corporal real o esquema corregido por peso. Con peso corporal muy elevado control adicional Anti Xa.
Efectos secundarios
Muy frecuentes: Hematomas en el sitio de inyección, dolor, sensación de tensión.
Frecuentes: Hemorragias de todas las localizaciones (piel, tracto gastrointestinal, tracto urogenital), aumento de transaminasas hepáticas, reacciones alérgicas cutáneas.
Raros pero relevantes: Trombocitopenia inducida por heparina (HIT), particularmente tipo II, una complicación grave mediada por inmunidad. Típicamente aparece entre el quinto y decimocuarto día de tratamiento; los anticuerpos contra complejos de heparina y factor 4 plaquetario provocan activación plaquetaria y paradójicamente trombosis venosas o arteriales. La suspensión inmediata de toda forma de heparina y el cambio a anticoagulantes alternativos como argatrobán o fondaparinux es obligatorio.
En el uso a largo plazo: Osteoporosis con riesgo aumentado de fracturas, especialmente con UFH.
Antídoto: El sulfato de protamina neutraliza la heparina mediante unión electrostática. Prácticamente completamente efectivo con UFH, solo parcialmente con NMH (aproximadamente 60 por ciento del efecto Anti Xa). Uso en situación de hemorragia aguda, dosificación cuidadosa e infusión lenta debido al riesgo de hipotensión y anafilaxia.
Interacciones
- Otros anticoagulantes (DOAK, antagonistas de la vitamina K, fondaparinux, bivalirudina, argatrobán): riesgo aditivo de hemorragia, combinación solo con indicación claramente definida y con puente corto.
- Inhibidores de la agregación plaquetaria (AAS, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, antagonistas de glucoproteína IIb IIIa): riesgo aumentado de hemorragia, pero en cardiología aguda frecuentemente combinación necesaria.
- AINE y esteroides: riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal, protección gástrica e indicación estricta aconsejables.
- Trombolíticos (alteplasa, tenecteplasa): junto con heparina estándar en síndrome coronario agudo o embolia pulmonar, pero riesgo aumentado de hemorragia, selección cuidadosa de pacientes.
- ISRS: aumento moderado del riesgo de hemorragia, especialmente gastrointestinal.
- Inhibidores de la ECA y diuréticos ahorradores de potasio: en combinación con UFH mayor tendencia a hipercaliemia, especialmente en insuficiencia renal.
Indicaciones especiales
Embarazo: La heparina no cruza la placenta y es el medicamento de elección cuando se necesita anticoagulación durante el embarazo. NMH se prefiere sobre UFH porque HIT ocurre con menor frecuencia. Lactancia: sin transición clínicamente relevante a la leche materna, la lactancia es posible con heparina.
Operaciones: NMH se suspende 24 horas antes de procedimiento planificado (dosis profiláctica 12 horas), con anestesia espinal estrictamente al menos doce horas de intervalo con dosis profiláctica y 24 horas con dosis terapéutica. UFH se puede suspender cuatro a seis horas antes del procedimiento.
Punción espinal y anestesia peridural: sincronización exacta con la administración de heparina debido al riesgo de hematoma epidural. Los protocolos claros de anestesia son obligatorios.
Control de plaquetas: con UFH e NMH profiláctica cada tres a cuatro días en las primeras dos semanas, posteriormente individual. Una caída repentina de plaquetas de más del 50 por ciento o nuevos eventos tromboembólicos bajo heparina son signos de alerta para HIT.
Alergias e intolerancia: tener en cuenta productos porcinos, en casos raros rechazo motivado religioso o éticamente. Las alternativas son pentasacáridos sintéticos como fondaparinux.
Autoinyección: capacitación cuidadosa, cambio de sitios de inyección en el abdomen, elevar el pliegue cutáneo, inyectar lentamente. Los hematomas son frecuentes e inofensivos, pero deben documentarse si son inusualmente grandes.
También podría interesarle
- Warfarina, antagonista de la vitamina K para anticoagulación oral
- Clopidogrel, inhibidor de agregación plaquetaria en prevención secundaria
- Prasugrel, inhibidor P2Y12 en intervención coronaria aguda
- Creatinina, marcador para ajuste de dosis de NMH
- Sufentanilo, opioide anestésico con indicaciones propias sobre planificación de anticoagulación
Preguntas frecuentes
¿Por qué a veces duele mucho la inyección de heparina?
La heparina es ácida y se aplica subcutáneamente. Una inyección lenta en un pliegue cutáneo elevado del abdomen reduce el dolor y los hematomas. El sitio de inyección debe cambiarse regularmente. Frotar o masajear después de la inyección no es necesario e incrementa el riesgo de hematoma.
¿Qué es HIT y cómo la reconozco?
La trombocitopenia inducida por heparina tipo II es una reacción mediada por inmunidad con caída clara de plaquetas y trombosis paradójicas. Existe sospecha cuando bajo terapia con heparina entre el día 5 y 14 las plaquetas caen más del 50 por ciento o aparecen nuevos trombos. Presentación inmediata en la clínica, suspensión de heparina y cambio a anticoagulación alternativa.
¿Por qué la heparina es el medicamento de elección en el embarazo?
La heparina no cruza la placenta y por lo tanto es segura para el feto. Los antagonistas de la vitamina K como warfarina pueden dañar al feto. Los DOAK no están aprobados en el embarazo. Por lo tanto, en embarazos con riesgo tromboembólico se utiliza NMH.
¿Necesito controles de sangre regulares bajo NMH?
En situaciones estándar con función renal normal y peso corporal normal no se requieren niveles Anti Xa rutinarios. Un control de plaquetas en las primeras dos semanas es habitual. En insuficiencia renal, embarazo, peso corporal muy bajo o muy alto y durante el embarazo los niveles Anti Xa son aconsejables.
Fuentes
- Gelbe Liste, Perfil de principio activo Heparina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Dispositivos Médicos
- AWMF, Directrices sobre profilaxis y tratamiento del tromboembolismo
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
Avisos legales y exclusión de responsabilidad
La información proporcionada en esta página sirve únicamente para propósitos de información general y no constituye asesoramiento médico, diagnóstico o recomendación de tratamiento. No reemplaza el consejo de un médico o farmacéutico autorizado. Los medicamentos siempre deben tomarse solo bajo prescripción médica o dispensación farmacéutica. Toda la información se basa en información técnica publicada al momento de la elaboración y fuentes científicas reconocidas, siendo determinante siempre la información técnica actualizada actualmente del fabricante. Sanoliste no asume responsabilidad por la integridad, actualidad o precisión de la información presentada. En caso de emergencia médica, llame al número de emergencia 112.