Mecanismo de acción
La oxicodona es un opioide agonista semisintético que actúa principalmente sobre los receptores opioides mu (μ), con actividad adicional sobre los receptores kappa (κ). Los receptores opioides mu se localizan en la médula espinal (cuerno dorsal), el tronco del encéfalo (sustancia gris periacueductal), el tálamo y en terminaciones nerviosas periféricas. Su activación reduce la transmisión nociceptiva ascendente, potencia las vías analgésicas descendentes inhibitorias, reduce la percepción cortical del dolor y modifica la respuesta emocional al estímulo doloroso. La oxicodona tiene alta biodisponibilidad oral (60-87 %), superior a la morfina, y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. Se metaboliza principalmente en el hígado por el CYP3A4 (a noroxycodona, metabolito menos activo) y en menor medida por el CYP2D6 (a oximorfona, metabolito más potente).
Indicaciones
Oxicodona está indicada en el dolor intenso de carácter oncológico y no oncológico, cuando el dolor no puede controlarse con analgésicos no opioides o con opioides de menor potencia. Las formulaciones de liberación prolongada (LP) cada 12 horas son la base del tratamiento del dolor crónico moderado-grave y requieren cobertura de rescate con formulaciones de liberación inmediata (LI). La combinación de oxicodona/naloxona (Targin, Targiniq) está diseñada para reducir el estreñimiento inducido por opioides, al antagonizar los receptores opioides intestinales con la naloxona (que se absorbe mínimamente desde la formulación oral LP). En España, como en el resto de la UE, la oxicodona está clasificada como sustancia estupefaciente (Lista I de la Convención de Estupefacientes de 1961) y su prescripción requiere receta especial de estupefacientes.
Posología
La titulación analgésica debe individualizarse. En pacientes no tolerantes a opioides, la dosis de inicio típica con liberación prolongada es de 10 mg cada 12 horas. La dosis de rescate con liberación inmediata suele ser el 10-20 % de la dosis diaria total. Las formulaciones LP no deben triturarse, masticarse ni abrirse: la alteración de la cubierta de liberación controlada provoca la liberación inmediata de toda la dosis y puede ser mortal. El ajuste de dosis se realiza en incrementos del 25-50 % cada 1-2 días según la respuesta clínica y el consumo de rescates. En pacientes con insuficiencia renal o hepática se requieren dosis menores e intervalos más prolongados.
Efectos adversos
El estreñimiento es el efecto adverso más constante y predecible: afecta prácticamente a todos los pacientes y no se desarrolla tolerancia a este efecto. Debe anticiparse con laxantes profilácticos desde el inicio del tratamiento. Las náuseas y los vómitos son frecuentes al inicio y suelen mejorar en las primeras semanas (se desarrolla tolerancia). La somnolencia, los mareos y la confusión son dosis-dependientes. La depresión respiratoria es la complicación más grave y potencialmente mortal, especialmente en el contexto de sobredosis o interacción farmacológica. El prurito es más frecuente con la administración intratecal o peridural. La dependencia física y la tolerancia son efectos farmacológicos esperados con el uso prolongado; la adicción (dependencia psicológica compulsiva) es infrecuente en el contexto del dolor oncológico correctamente tratado pero es un riesgo en el dolor no oncológico a largo plazo.
Interacciones
Los inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol, ritonavir, claritromicina, eritromicina, zumo de pomelo) pueden aumentar significativamente los niveles de oxicodona y el riesgo de toxicidad opioide. Los inductores del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan) reducen los niveles de oxicodona y pueden causar infratratamiento del dolor. Los depresores del SNC (benzodiazepinas, alcohol, gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos sedantes) potencian la depresión respiratoria y la sedación. Los inhibidores de la MAO están contraindicados. El uso concomitante de benzodiazepinas y opioides aumenta el riesgo de muerte por sobredosis y solo debe prescribirse cuando no haya alternativa terapéutica.
Notas clínicas
La prescripción de oxicodona debe realizarse dentro de un plan analgésico individualizado con seguimiento regular de la eficacia, los efectos adversos, la adherencia y los signos de uso problemático. Las formulaciones LP deben prescribirse de forma pautada (no «a demanda»). Es fundamental que los pacientes y cuidadores reciban instrucciones claras sobre el almacenamiento seguro (fuera del alcance de niños y de terceros) y la eliminación adecuada de comprimidos sobrantes. En caso de sospecha de sobredosis con depresión respiratoria, la naloxona intravenosa o intranasal es el antídoto de elección.
Preguntas frecuentes
Los comprimidos de liberación prolongada están formulados con una cubierta especial que libera la oxicodona de forma gradual durante 12 horas. Si se tritura, mastica o abre el comprimido, toda la dosis se libera de golpe (dosis completa de 12 horas en minutos), lo que puede provocar una sobredosis grave con depresión respiratoria potencialmente mortal. Los comprimidos deben tragarse enteros con suficiente líquido.
En la formulación combinada de liberación prolongada oxicodona/naloxona, la naloxona bloquea los receptores opioides del intestino, reduciendo el estreñimiento inducido por la oxicodona, sin interferir con el efecto analgésico central. Esto es posible porque la naloxona oral tiene un primer paso hepático casi completo que impide su paso a la circulación sistémica en cantidades significativas. Si la formulación se tritura e inyecta, la naloxona llegaría al SNC y bloquearía el efecto analgésico.
La adicción (dependencia psicológica compulsiva con comportamiento de búsqueda del fármaco) es infrecuente en pacientes oncológicos con dolor intenso correctamente tratado. La dependencia física (que requiere reducción gradual al suspender el tratamiento) es un efecto fisiológico esperado y diferente a la adicción. Sin embargo, en el dolor crónico no oncológico el riesgo de uso problemático es mayor y requiere una evaluación individualizada del riesgo antes de iniciar el tratamiento.