Ocrevus (Ocrelizumab): Efectividad en la Esclerosis Múltiple

Ocrevus es el nombre comercial de Ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado de la clase inmunoglobulina G1 dirigido contra el antígeno de superficie CD20 en los linfocitos B. Ocrevus está autorizado en Europa desde 2018 para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente activa y la esclerosis múltiple primaria progresiva temprana. Ocrelizumab es el primer medicamento con eficacia demostrada en el curso progresivo de la enfermedad. En los estudios OPERA I, OPERA II y ORATORIO, Ocrelizumab mostró una reducción significativa de la tasa de brotes, la actividad en resonancia magnética y una ralentización de la progresión de la discapacidad.

En la práctica clínica, Ocrevus se administra como terapia de infusión cada seis meses. Es una de las terapias de alta eficacia más frecuentemente prescritas para la esclerosis múltiple porque la administración es clara, la eficacia está bien demostrada y el perfil de seguridad es aceptable. Sin embargo, la terapia requiere una preparación cuidadosa que incluya verificación del estado de vacunación, cribado de infecciones y una comunicación estructurada sobre la inmunosupresión a largo plazo.

Mecanismo de acción

Ocrelizumab se une selectivamente al antígeno CD20, que se expresa en células B pre, linfocitos B maduros y células B de memoria, pero no en células madre, blastos de plasma o células plasmáticas. A través de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, lisis dependiente de complemento y apoptosis, se depletan los linfocitos B CD20 positivos de la sangre periférica. La depleción generalmente dura al menos seis meses.

Los linfocitos B juegan un papel central en la patogenia de la esclerosis múltiple. Presentan antígenos, producen citoquinas y apoyan a las células T autorreactivas. La reducción de linfocitos B periféricos reduce demostrablemente la inflamación del sistema nervioso central y, por lo tanto, la actividad de la enfermedad. A diferencia de las terapias anti CD20 de la hematología (Rituximab), Ocrelizumab está humanizado, lo que reduce la inmunogenicidad.

La unión a proteínas plasmáticas y el volumen de distribución corresponden a los de los anticuerpos monoclonales típicos. La vida media es aproximadamente 26 días, y la duración efectiva de la acción sobre las células B es considerablemente más larga. La repoblación de linfocitos B comienza en la mayoría de los pacientes después de seis a nueve meses, razón por la cual el intervalo de terapia es de seis meses. El metabolismo a través de enzimas CYP es prácticamente insignificante, lo que hace poco probable las interacciones farmacocinéticas clásicas.

Indicaciones

• Esclerosis múltiple remitente recurrente activa (EMRR), definida por brotes clínicos o hallazgos de imagen
• Esclerosis múltiple primaria progresiva temprana (EMPP), con evidencia de inflamación en resonancia magnética y duración de la enfermedad en el período de tiempo definido
• Esclerosis múltiple secundaria progresiva con actividad inflamatoria adicional, uso fuera de indicación o como indicación ampliada
• Cambio de terapia desde otras terapias modificadoras de la enfermedad, especialmente en caso de fracaso terapéutico o preocupaciones de seguridad con otras sustancias

Ocrevus no está indicado para el tratamiento agudo de un brote. Los brotes agudos se tratan con glucocorticoides a dosis altas. Tampoco es útil en pacientes sin enfermedad activa o en etapas avanzadas de discapacidad sin inflamación adicional.

Dosificación y administración

Tratamiento inicial: 300 mg intravenosos el día 1, seguidos de 300 mg el día 15. Esta titulación dividida reduce el riesgo de reacciones graves a la infusión.

Terapia de mantenimiento: 600 mg intravenosos cada seis meses. Una variante subcutánea con tiempo de aplicación acortado está disponible en algunos países o en proceso de autorización.

Premedicación: 100 mg de metilprednisolona intravenosa aproximadamente 30 minutos antes de cada infusión, un antihistamínico no sedante, opcionalmente paracetamol o ibuprofeno. Esta premedicación ha reducido significativamente el riesgo de reacciones graves a la infusión.

Administración: infusión lenta con velocidad creciente, duración estándar aproximadamente 3,5 a 4 horas. Una duración corta de infusión (2 horas) está autorizada para pacientes seleccionados después de varias infusiones sin complicaciones.

Insuficiencia renal e insuficiencia hepática: generalmente sin ajuste de dosis necesario, ya que no hay eliminación renal o hepática relevante.

Duración de la terapia: a largo plazo, a menudo durante varios años. Una pausa o interrupción se realiza después de reevaluación interdisciplinaria, por ejemplo, en caso de deseo de embarazo, infección grave o etapa avanzada de discapacidad sin inflamación adicional.

Efectos adversos

Muy frecuentes: reacciones a la infusión con enrojecimiento de la piel, prurito, disnea, náuseas, mareos, dolores de cabeza, especialmente en la primera infusión y generalmente dentro de las primeras horas. La mayoría es leve y bien controlable con premedicación.

Frecuentes: infecciones de las vías respiratorias, infecciones urinarias, herpes labial, erupción cutánea, nivel bajo de inmunoglobulinas en el curso del tratamiento.

Poco frecuentes a raros: infecciones graves, especialmente en caso de inmunodeficiencia preexistente o medicación concomitante. Reactivación de hepatitis B (especialmente en constelaciones de portadores serológicos) y en casos muy raros encefalomielitis multifocal progresiva (PML), una enfermedad cerebral grave y potencialmente mortal causada por reactivación del virus JC.

Hipogammaglobulinemia: con terapia prolongada, la inmunoglobulina G y M sérica disminuyen, lo que causa mayor propensión a infecciones. En caso de hipogammaglobulinemia clínicamente relevante, se discute la sustitución con IVIG en centros especializados.

Riesgo aumentado de ciertos tumores: en los primeros estudios se observaron casos aislados de cáncer de mama; con la prolongada presencia en el mercado, no se ha confirmado un riesgo claro de tumores. Sin embargo, el cribado de cáncer apropiado para la edad sigue siendo importante.

Respuesta a la vacunación: después de la terapia con Ocrevus, la formación de anticuerpos después de las vacunas es menor. Las vacunas vivas están contraindicadas durante la terapia; otras vacunas deben actualizarse idealmente antes del inicio de la terapia.

Interacciones

• Otros inmunosupresores y terapias inmunomuladores (p. ej., Fingolimod, Natalizumab, Cladribina, Alemtuzumab): riesgo aumentado de infección, el cambio de terapia requiere fases de eliminación apropiadas.
• Glucocorticoides: deseados en la premedicación, la medicación concomitante a largo plazo aumenta el riesgo de infección.
• Vacunas vivas: contraindicadas durante la terapia, idealmente completadas antes del inicio de la terapia.
• Vacunas inactivadas: efectividad reducida, la vacunación preferiblemente antes del inicio de la terapia o al final del intervalo de terapia.
• Anticuerpos anti CD20 para otras indicaciones (Rituximab en hematología o reumatología): en caso de tratamiento previo, evaluación individual, sin esquema aditivo.

Consideraciones especiales

Embarazo: Ocrelizumab cruza la placenta a partir del segundo trimestre. La terapia no se recomienda durante el embarazo. Las mujeres en edad reproductiva necesitan anticoncepción confiable durante la terapia y seis meses después. Si hay deseo de embarazo, el intervalo de terapia se ajusta individualmente; a menudo es útil una pausa de seis meses antes de la concepción prevista. Lactancia: Datos limitados. Se recomienda evitar la lactancia durante la terapia en la actualidad; decisión individual con neurología y pediatría.

Antes del inicio de la terapia: historial detallado, serología de hepatitis B, nivel de inmunoglobulina, hemograma, eGFR, pruebas hepáticas, prueba de embarazo, resonancia magnética basal, verificación del estado de vacunación. Los pacientes con hepatitis B activa o infección crónica no controlada no son adecuados; los portadores requieren coterapia con profilaxis antiviral.

Profilaxis de infecciones: durante la terapia, control regular de síntomas de infección, educación de los pacientes sobre signos de alerta como fatiga inexplicable, deterioro neurológico, fiebre. Si se sospecha PML, evaluación neurológica y neuroradiológica inmediata.

Vacunaciones: se recomienda vacunación antigripal estacional anual, vacunación COVID 19 individual e idealmente durante el nadir de la depleción de linfocitos B. Planificar las vacunas de viaje con virus vivos antes del inicio de la terapia.

Intervenciones quirúrgicas: en procedimientos electivos, planificar el intervalo de terapia, ya que la cicatrización de heridas y el riesgo de infección pueden ser menos favorables durante la fase de depleción de linfocitos B.

Estilo de vida: los pacientes se benefician adicionalmente de ejercicio físico, suplementación de vitamina D, abandono del tabaquismo, higiene del sueño y manejo del estrés, ya que estos factores influyen en el curso de la esclerosis múltiple.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA, Ocrevus (Ocrelizumab) EPAR
• Gelbe Liste, Ocrelizumab Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien Multiple Sklerose
• Kompetenznetz Multiple Sklerose