Sugammadex: Efecto como antagonista en anestesia

Sugammadex (nombre comercial Bridion) es una ciclodextrina gamma modificada que se utiliza en anestesia como antagonista específico de agentes relajantes musculares no despolarizantes esteroideos como rocuronio y vecuronio. El principio activo fue aprobado en Europa en 2008 y ha cambiado significativamente la práctica de la reversión del bloqueo neuromuscular en la anestesia moderna. En Alemania, sugammadex hoy en día es parte del equipo estándar en quirófanos y unidades de cuidados intensivos, aunque su uso es controlado conscientemente debido a los costos más altos en comparación con el antagonista clásico neostigmina.

Sugammadex ha permitido una reversión particularmente rápida y completa de la relajación muscular, ofreciendo así una mejor seguridad del paciente, especialmente en bloqueos neuromusculares profundos o cuando es necesario restaurar rápidamente la respiración espontánea, por ejemplo, en caso de intubación difícil. La sustancia actúa de manera diferente a los inhibidores clásicos de la colinesterasa y, por lo tanto, ofrece ventajas farmacológicas con menos efectos secundarios colinérgicos.

Mecanismo de acción

Sugammadex es una ciclodextrina modificada fabricada químicamente con una estructura anular. Esta estructura forma una cavidad lipofílica en su interior que encierra específicamente rocuronio y vecuronio. El complejo sugammadex esteroide es muy estable, por lo que el agente relajante muscular se inactiva farmacológicamente. Dado que la unión ocurre en el plasma, el agente relajante muscular libre se difunde desde la sinapsis neuromuscular de nuevo hacia el plasma, donde se une. Esto causa que el bloqueo neuromuscular se resuelva rápida y completamente.

A diferencia de los inhibidores de la colinesterasa como neostigmina, que aumentan la concentración de acetilcolina en la sinapsis y así desplazan competitivamente los agentes relajantes musculares, sugammadex se une directamente al agente relajante muscular. Esto elimina los efectos secundarios colinérgicos típicos de neostigmina (bradicardia, broncoespasmo, aumento de salivación). Además, sugammadex también puede revertir bloqueos neuromusculares profundos, lo cual no es posible con neostigmina.

Farmacocinéticamente, sugammadex actúa dentro de 2 a 3 minutos después de la administración intravenosa. El complejo sugammadex rocuronio es muy hidrofílico y se excreta sin cambios por vía renal. La vida media de eliminación es de aproximadamente 2 horas con función renal normal. En la insuficiencia renal grave, no se recomienda su uso porque el tiempo de eliminación se prolonga significativamente.

Indicaciones

• Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio después de anestesia general
• Reversión de emergencia en situaciones de no poder intubar, no poder ventilar con rocuronio
• Reversión de bloqueos neuromusculares profundos en operaciones que requieren relajación muscular completa hasta el final de la cirugía
• Aceleración de la fase de recuperación en procedimientos ambulatorios cortos para reducir el tiempo en la sala de recuperación
• Pacientes con perfil de riesgo como hipertermia maligna, miastenia gravis, pacientes mayores o pacientes con función pulmonar limitada, en quienes la reversión rápida y completa es importante

Sugammadex no es efectivo para agentes relajantes musculares de otras clases químicas como atracurio, cisatracurio, mivacurio o succinilcolina.

Dosificación y administración

Reversión de rutina de bloqueo moderado (conteo TOF 2): 2 mg por kg de peso corporal intravenoso como bolo. Reversión generalmente dentro de 2 minutos.

Reversión de bloqueo profundo (PTC 1 a 2, TOF 0): 4 mg por kg, reversión en 3 a 5 minutos.

Reversión de emergencia directamente después de administración de rocuronio (reversión inmediata): 16 mg por kg, reversión en 1,5 minutos. Uso solo en situaciones de no poder intubar, no poder ventilar.

Pediátrico a partir de 2 años: 2 mg por kg en bloqueo moderado. En niños menores de 2 años, datos limitados, uso individualizado.

Administración: intravenoso como bolo único durante 10 segundos. No es necesaria dilución. Después de la administración, verificar la función neuromuscular con monitoreo de tren de cuatro (TOF).

Insuficiencia renal: no se recomienda en caso de deterioro grave (depuración de creatinina menor a 30 ml por minuto) y en pacientes en diálisis. Insuficiencia hepática: generalmente no se requiere ajuste.

Importante: en caso de aplicación repetida de rocuronio o vecuronio después de administración de sugammadex, tiempo de espera prolongado hasta la reaparición del efecto. Alternativamente, uso de otros agentes relajantes musculares como atracurio.

Efectos secundarios

Frecuentes: tos, sequedad bucal, náuseas, vómitos, trastornos del movimiento, dolor en el sitio quirúrgico.

Ocasionales: reacciones alérgicas, erupción cutánea, prurito, trastorno de conciencia transitorio, reactivación del bloqueo muscular por dosis insuficiente en bloqueo profundo.

Raros a muy raros: anafilaxia y reacciones alérgicas graves (incidencia aproximadamente 1 en 5000), bradicardia (mucho menos frecuente que con neostigmina), hipotensión, broncoespasmo.

Interacción hormonal: sugammadex puede reducir la efectividad de anticonceptivos hormonales (píldora). Por lo tanto, las pacientes deben usar métodos anticonceptivos no hormonales adicionales durante 7 días después de la administración.

Bradiarritmias: precaución en pacientes con perfil de riesgo y monitoreo del ECG.

Interacciones

• Toremifeno, ácido fusídico: compiten con sugammadex por la unión a esteroides, pueden retrasar la reversión.
• Anticonceptivos hormonales: sugammadex también se une a esteroides como etinilestradiol y progesterona, por lo que la píldora se considera inefectiva durante 7 días después de su administración. Se recomienda anticoncepción adicional.
• Otros agentes relajantes musculares: si es necesaria relajación muscular repetida después de sugammadex, observar tiempos de espera o considerar alternativas como atracurio.
• Anticoagulantes: en un análisis post hoc, ligera prolongación del aPTT y PT, clínicamente por lo general no relevante. En pacientes con riesgo, monitoreo.
• Sustratos CYP450: sin interacciones relevantes.

Notas especiales

Embarazo: datos limitados, uso solo con indicación estricta. Lactancia: un caso único de administración en anestesia generalmente se tolera, bajo paso a la leche materna.

Niños: establecido a partir de 2 años, en niños más jóvenes evaluación individual.

Insuficiencia renal grave: no se recomienda porque la eliminación del complejo sugammadex es muy lenta.

Antes de la administración: antecedentes de alergias conocidas a sugammadex, anticoncepción hormonal, función renal, enfermedad cardíaca previa.

Durante la administración: ECG continuo, control respiratorio, monitoreo de tren de cuatro para evaluar la reversión completa.

Después de la administración: observación postoperatoria en la sala de recuperación porque es posible un bloqueo muscular residual a pesar de la reversión objetivamente demostrable. Si hay signos de debilidad muscular recurrente, monitoreo repetido y posiblemente administración repetida de sugammadex.

Estilo de vida: después de la anestesia, 24 horas sin actividades críticas para la seguridad, sin conducir ni alcohol.

Aptitud para conducir: después de la anestesia, debido al efecto residual de otros anestésicos, no conducir de forma independiente durante al menos 24 horas.

Esto también podría interesarle

• Rocuronio, agente relajante muscular no despolarizante
• Vecuronio, otro agente relajante muscular esteroideo
• Neostigmina, inhibidor clásico de la colinesterasa como reversión
• Atracurio, agente relajante muscular alternativo en insuficiencia renal
• Succinilcolina, agente relajante muscular despolarizante

Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del principio activo Sugammadex
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva
• Agencia Europea de Medicamentos, EPAR Bridion