Sugammadex : Action en tant qu'antagoniste en anesthésie

Sugammadex (nom commercial Bridion) est un cyclodextrine gamma modifiée utilisée en anesthésie comme antagoniste spécifique des myorelaxants non dépolarisants stéroïdiens tels que le rocuronium et le vécuronium. Le principe actif a été approuvé en Europe en 2008 et a considérablement modifié la pratique de l'antagonisation du bloc neuromusculaire en anesthésie moderne. En Allemagne, le sugammadex fait aujourd'hui partie de l'équipement standard des salles d'opération et des unités de soins intensifs, bien que son utilisation soit consciemment contrôlée en raison de ses coûts plus élevés par rapport à l'antagoniste classique, la néostigmine.

Le sugammadex a permis une antagonisation particulièrement rapide et complète de la myorelaxation, offrant ainsi une meilleure sécurité pour le patient, notamment en cas de bloc neuromusculaire profond ou en cas de nécessité de rétablir rapidement la respiration spontanée, par exemple lors d'une intubation difficile. La substance agit différemment des inhibiteurs classiques de la cholinestérase et offre donc des avantages pharmacologiques avec moins d'effets indésirables cholinergiques.

Mécanisme d'action

Le sugammadex est un cyclodextrine modifiée synthétisé chimiquement, possédant une structure annulaire. Cette structure forme à l'intérieur une cavité lipophile qui encapsule spécifiquement le rocuronium et le vécuronium. Le complexe sugammadex stéroïde est très stable, de sorte que le myorelaxant est pharmacologiquement inactivé. Puisque la liaison se produit dans le plasma, le myorelaxant libre se diffuse hors de la synapse neuromusculaire et retourne dans le plasma où il est lié. De ce fait, le bloc neuromusculaire se lève rapidement et complètement.

Contrairement aux inhibiteurs de la cholinestérase tels que la néostigmine, qui augmentent la concentration d'acétylcholine à la synapse et déplacent ainsi compétitivement les myorelaxants, le sugammadex lie directement le myorelaxant. Cela élimine les effets indésirables cholinergiques typiques de la néostigmine (bradycardie, bronchospasme, augmentation de la salivation). De plus, le sugammadex peut également antagoniser les blocs neuromusculaires profonds, ce qui n'est pas possible avec la néostigmine.

D'un point de vue pharmacocinétique, le sugammadex agit dans les 2 à 3 minutes suivant l'administration intraveineuse. Le complexe sugammadex rocuronium est très hydrophile et est excrété sans modification par voie rénale. La demi-vie d'élimination est d'environ 2 heures en cas de fonction rénale normale. En cas d'insuffisance rénale sévère, l'utilisation n'est pas recommandée car le temps d'élimination est considérablement prolongé.

Domaines d'application

• Antagonisation du bloc neuromusculaire induit par le rocuronium ou le vécuronium après anesthésie générale
• Antagonisation d'urgence lors de situations "Cannot Intubate, Cannot Ventilate" avec rocuronium
• Antagonisation du bloc neuromusculaire profond lors d'interventions chirurgicales nécessitant une myorelaxation complète jusqu'à la fin de l'intervention
• Accélération de la phase de réveil lors d'interventions ambulatoires courtes, afin de réduire la durée du séjour en salle de réveil
• Patients présentant un profil de risque comme l'hyperthermie maligne, la myasthénie grave, les patients âgés ou les patients présentant une fonction pulmonaire réduite, chez lesquels une antagonisation rapide et complète est importante

Le sugammadex n'est pas efficace pour les myorelaxants d'autres classes chimiques tels que l'atracurium, le cisatracurium, le mivacurium ou la succinylcholine.

Dosage et administration

Antagonisation de routine d'un bloc modéré (TOF Count 2) : 2 mg par kg de poids corporel par voie intraveineuse en bolus. Antagonisation généralement dans les 2 minutes.

Antagonisation d'un bloc profond (PTC 1 à 2, TOF 0) : 4 mg par kg, antagonisation en 3 à 5 minutes.

Antagonisation d'urgence directement après l'administration de rocuronium ("antagonisation immédiate") : 16 mg par kg, antagonisation en 1,5 minute. Utilisation uniquement dans les situations Cannot Intubate, Cannot Ventilate.

Pédiatrique à partir de 2 ans : 2 mg par kg en cas de bloc modéré. Chez les enfants de moins de 2 ans, données limitées, utilisation individualisée.

Administration : intraveineuse en bolus unique sur 10 secondes. Aucune dilution n'est requise. Après administration, vérifier la fonction neuromusculaire par monitorage Train of Four (TOF).

Insuffisance rénale : non recommandée en cas d'altération sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml par minute) et chez les patients en dialyse. Insuffisance hépatique : généralement aucun ajustement requis.

Important : en cas d'administration répétée de rocuronium ou de vécuronium après sugammadex, délai d'attente prolongé avant la réapparition de l'effet. Sinon, utilisation d'autres myorelaxants tels que l'atracurium.

Effets indésirables

Fréquents : toux, sécheresse buccale, nausées, vomissements, troubles moteurs, douleurs au site opératoire.

Peu fréquents : réactions allergiques, éruption cutanée, prurit, troubles transitoires de la conscience, réactivation du bloc musculaire due à une dose insuffisante en cas de bloc profond.

Rares à très rares : anaphylaxie et réactions allergiques graves (incidence environ 1 sur 5000), bradycardie (considérablement plus rare que la néostigmine), hypotension, bronchospasme.

Interaction hormonale : le sugammadex peut réduire l'efficacité des contraceptifs hormonaux (pilule). Les patientes doivent donc utiliser des méthodes de contraception non hormonales supplémentaires pendant 7 jours après l'administration.

Bradyarythmies : prudence et monitorage ECG chez les patients présentant un profil de risque.

Interactions

• Torémifène, acide fusidique : concurrencent le sugammadex pour la liaison aux stéroïdes, peuvent retarder l'antagonisation.
• Contraceptifs hormonaux : le sugammadex se lie également à des stéroïdes tels que l'éthinylestradiol et la progestérone, de sorte que la pilule est considérée comme inefficace pendant 7 jours après l'administration. Contraception supplémentaire recommandée.
• Autres myorelaxants : en cas de nécessité d'une myorelaxation répétée après sugammadex, respecter les délais d'attente ou envisager des alternatives telles que l'atracurium.
• Anticoagulants : dans une analyse post hoc, légère prolongation de l'aPTT et du PT, généralement non pertinent sur le plan clinique. Monitorage chez les patients à risque.
• Substrats CYP450 : aucune interaction pertinente.

Remarques particulières

Grossesse : données limitées, utilisation uniquement en cas d'indication stricte. Allaitement : un seul cas d'utilisation en anesthésie est généralement toléré, passage faible dans le lait maternel.

Enfants : établi à partir de 2 ans, appréciation individualisée chez les enfants plus jeunes.

Insuffisance rénale sévère : non recommandée car l'élimination du complexe sugammadex est fortement ralentie.

Avant l'utilisation : antécédents d'allergie connue au sugammadex, contraception hormonale, fonction rénale, antécédents cardiaques.

Pendant l'utilisation : ECG continu, contrôle respiratoire, monitorage Train of Four pour évaluer l'antagonisation complète.

Après utilisation : observation postopératoire en salle de réveil, car un bloc musculaire résiduel est possible malgré une antagonisation objectivement démontrée. En cas de signes de faiblesse musculaire récurrente, monitorage répété et administration répétée possible de sugammadex.

Mode de vie : après anesthésie, aucune activité critiques pour la sécurité pendant 24 heures, pas de conduite automobile ou d'alcool.

Capacité de conduite : après anesthésie, ne pas conduire soi-même pendant au moins 24 heures en raison de l'effet résiduel des autres anesthésiques.

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Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil du principe actif Sugammadex
• BfArM, Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux
• Société allemande d'anesthésiologie et de médecine intensive
• Agence européenne des médicaments, EPAR Bridion