Sulfametoxazol: Antibiótico sulfonamida en combinación fija de Cotrimoxazol
Sulfametoxazol es un antibiótico sulfonamida con vida media intermedia que se utiliza casi exclusivamente en combinación fija con trimetoprima (Cotrimoxazol, TMP/SMX). Los nombres comerciales conocidos son Bactrim, Eusaprim, Cotrim Hexal y numerosos genéricos. La combinación fue aprobada en 1968 y desde entonces ha sido un antibiótico importante para una amplia variedad de indicaciones, especialmente en infecciones por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis y algunas infecciones urinarias.
La combinación fija en relación 1:5 (trimetoprima a sulfametoxazol) fue elegida porque ambas sustancias inhiben dos pasos consecutivos en la síntesis de ácido fólico de las bacterias, lo que produce un efecto sinérgico (bloqueo secuencial). El bloqueo dual ralentiza el desarrollo de resistencia.
Mecanismo de acción
Las bacterias no pueden absorber ácido fólico de los alimentos y deben sintetizarlo ellas mismas. Sulfametoxazol inhibe competitivamente la enzima dihidropteroato sintasa, que cataliza la incorporación de ácido p-aminobenzoico (PABA) en los precursores del ácido fólico. Trimetoprima inhibe la enzima posterior dihidrofolato reductasa. La combinación bloquea la síntesis de ácido fólico en dos pasos y produce un efecto bacteriostático.
Como las células humanas absorben ácido fólico de los alimentos y no poseen dihidropteroato sintasa, la selectividad hacia las bacterias es alta. La unión de trimetoprima a la dihidrofolato reductasa humana es mucho más débil que a la bacteriana, lo que explica la seguridad. Sin embargo, en caso de deficiencia de ácido fólico o terapia simultánea con otros antagonistas del folato como metotrexato, puede ocurrir anemia megaloblástica.
El espectro de actividad incluye microorganismos grampositivos (Staphylococcus aureus incluyendo MRSA en muchas cepas, estreptococos en neumonía) y gramnegativos (E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella), así como Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Nocardia y Stenotrophomonas maltophilia. Pseudomonas aeruginosa es resistente.
Farmacocinéticamente, sulfametoxazol se absorbe por vía oral con biodisponibilidad aproximada del 90 por ciento, vida media aproximada de 10 horas, por lo que la administración dos veces al día es suficiente. Eliminación renal después de acetilación hepática.
Indicaciones
- Infección urinaria no complicada aguda y pielonefritis: si la situación de resistencia local es favorable (las tasas de resistencia varían considerablemente según la región)
- Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP): estándar en terapia y profilaxis en pacientes VIH positivos e inmunodeprimidos
- Toxoplasmosis: especialmente en pacientes VIH positivos
- Nocardiosis: terapia de primera línea
- Algunas infecciones gastrointestinales: shigelosis, algunas salmonelosis
- Infecciones por Stenotrophomonas maltophilia
- Infecciones de piel con MRSA (efectivo en algunas cepas): en terapia oral ambulatoria
- Profilaxis de infecciones urinarias recurrentes en mujeres
Dosificación y administración
Dosis estándar de Cotrimoxazol forte (160 mg TMP/800 mg SMX): 1 comprimido dos veces al día. Cotrimoxazol Standard (80 mg TMP/400 mg SMX): 2 comprimidos dos veces al día.
Terapia de neumonía por Pneumocystis jirovecii: dosis alta 15 a 20 mg/kg de componente TMP por día distribuidos en 3 a 4 dosis durante 21 días, a menudo intravenoso.
Profilaxis de Pneumocystis: Cotrimoxazol forte una vez al día o tres veces por semana.
Infección urinaria en adultos: Cotrimoxazol forte 1 comprimido dos veces al día durante 3 a 5 días. En pielonefritis aguda 7 a 14 días.
En insuficiencia renal: ajuste de dosis según aclaramiento de creatinina, con eGFR menor a 30 ml/min reducir la dosis a la mitad o evitar el uso, con eGFR menor a 15 ml/min está contraindicado.
Administración: con abundante agua, con o sin alimentos. La hidratación adecuada es importante porque las sulfonamidas pueden cristalizar y causar daño renal.
Efectos secundarios
Frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, erupciones cutáneas (pruriginosas, maculopapulosas), prurito, hipercaliemia (especialmente en ancianos y en insuficiencia renal, debido a la inhibición de la excreción renal de potasio por trimetoprima), eosinofilia.
Graves: reacciones cutáneas severas como síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (NET), eritema multiforme (riesgo especialmente en las primeras 2 semanas, puede ser mortal), supresión de la médula ósea con neutropenia, trombocitopenia y anemia (en deficiencia de ácido fólico o coadministración de medicamentos), hepatotoxicidad, nefritis intersticial aguda, anemia hemolítica en deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, hipercaliemia con riesgo de arritmias, colitis pseudomembranosa por Clostridioides difficile.
Importante: las alergias a sulfonamidas son frecuentes (aproximadamente 3 a 5 por ciento de la población). Los pacientes con alergia a sulfonamidas conocida no deben recibir Cotrimoxazol. Ante nuevas erupciones cutáneas durante la terapia, interrumpir inmediatamente debido al riesgo de síndrome de Stevens Johnson.
Interacciones
- Metotrexato: antagonismo folato aditivo, supresión grave de médula ósea, combinación contraindicada en terapia con MTX
- Warfarina y otros anticoagulantes orales: INR elevado debido a la inhibición del metabolismo de warfarina, control de INR
- Inhibidores de ACE y sartanes: hipercaliemia aditiva
- Diuréticos ahorradores de potasio: hipercaliemia aditiva
- Sulfonilureas (glibenclamida): hipoglucemia potenciada
- Fenitoína y carbamazepina: niveles aumentados
- Anestésicos locales tipo éster (procaína): efecto antagonista con sulfonamida
- Anticonceptivos hormonales: teóricamente eficacia reducida
Notas especiales
Embarazo: contraindicado en el primer trimestre (antagonismo folato con riesgo de defectos del tubo neural) y en el tercer trimestre (desplazamiento de bilirrubina de la unión a albúmina con riesgo de kernicterus en el recién nacido). En el segundo trimestre solo con indicación estricta. Lactancia: contraindicado en prematuros y en las primeras semanas de vida debido al riesgo de kernicterus.
Deficiencia de ácido fólico y anemia megaloblástica: los pacientes con deficiencia de ácido fólico, desnutrición, ancianos o en terapia antífolato pueden desarrollar anemia megaloblástica. La suplementación de ácido fólico puede ofrecer protección sin reducir significativamente la eficacia antibacteriana.
Antes de iniciar la terapia: antecedentes de alergia a sulfonamidas, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, insuficiencia renal, embarazo.
Monitorización en terapia prolongada: hemograma, transaminasas hepáticas, creatinina, potasio después de 1 semana, luego cada 2 semanas.
Situación de resistencia infección urinaria: en muchas regiones de Alemania, la resistencia de E. coli a Cotrimoxazol ya ha superado el 30 por ciento, por lo que ya no se recomienda como terapia de primera línea en infecciones urinarias. Las directrices actuales prefieren pivmecilinam, fosfomicina o nitrofurantoína.
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Preguntas frecuentes
¿Qué es Cotrimoxazol?
Cotrimoxazol es la combinación fija de trimetoprima y sulfametoxazol en relación 1 a 5. Ambas sustancias inhiben pasos consecutivos de la síntesis de ácido fólico en bacterias, lo que produce un efecto sinérgico y desarrollo más lento de resistencia. La combinación está establecida desde 1968 y es estándar para muchas indicaciones.
¿Por qué se administra Cotrimoxazol en pacientes con VIH para prevenir la neumonía?
Pneumocystis jirovecii es un hongo que puede causar neumonía grave (PCP) en pacientes gravemente inmunodeprimidos (VIH con CD4 bajo, después de trasplante de células madre). La profilaxis con Cotrimoxazol en dosis baja previene de manera confiable esta infección y ha sido estándar durante décadas. La misma terapia se utiliza en profilaxis de toxoplasmosis.
¿Qué es el síndrome de Stevens Johnson?
El síndrome de Stevens Johnson es una reacción cutánea rara pero mortal con formación prominente de ampollas, afectación de mucosas y desprendimiento de piel. Las sulfonamidas son una de las causas más frecuentes. Ante la aparición de nuevas erupciones cutáneas extensas con afectación de mucosas en las primeras 2 semanas de terapia con Cotrimoxazol, interrumpir inmediatamente y acudir a urgencias. El tratamiento se realiza en unidades de quemados.
¿Por qué Cotrimoxazol se utiliza menos hoy en día para la infección urinaria?
En Alemania y muchos otros países, la tasa de resistencia de E. coli, el principal causante de infecciones urinarias no complicadas, a Cotrimoxazol ha aumentado a más del 30 por ciento. Por lo tanto, la directriz S3 alemana recomienda pivmecilinam, fosfomicina o nitrofurantoína como terapia de primera línea. Cotrimoxazol se puede utilizar si la situación de resistencia se ha evaluado individualmente.
Fuentes
- Gelbe Liste, perfil de principio activo Cotrimoxazol
- Directriz AWMF S3 infecciones urinarias no complicadas y terapia de infecciones oportunistas en VIH
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
- EMA Información de especialidad preparados Cotrimoxazol
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