磺胺甲恶唑：磺胺类抗生素，固定复合制剂中含有复方新诺明
磺胺甲恶唑是一种半衰期中等的磺胺类抗生素，几乎完全以与三甲基吖啶的固定复合制剂（复方新诺明，简称 TMP/SMX）形式使用。已知的商品名为 Bactrim、Eusaprim、Cotrim Hexal 和许多仿制药。该复合制剂于1968年获批，自此以来一直是一种重要的抗生素，用于广泛的适应症，特别是用于肺囊虫属jirovecii感染、弓形体病和某些泌尿道感染。
固定复合制剂的比例为 1:5（三甲基吖啶与磺胺甲恶唑），之所以选择这个比例是因为两种物质都能抑制细菌叶酸合成中的两个连续步骤，导致协同作用（顺序阻断）。双重阻断可减缓耐药性的发展。
作用机制
细菌无法从食物中摄取叶酸，必须自行合成。磺胺甲恶唑竞争性抑制二氢翅酸合酶酶，该酶催化对氨基苯甲酸（PABA）掺入叶酸前体中。三甲基吖啶抑制后续酶二氢叶酸还原酶。该复合制剂在两个步骤中阻断叶酸合成，导致抑菌作用。
由于人体细胞从食物中摄取叶酸且没有二氢翅酸合酶，对细菌的选择性很高。三甲基吖啶对人二氢叶酸还原酶的结合远弱于对细菌的结合，这解释了其安全性。尽管如此，在叶酸缺乏或同时使用其他叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）时，可能会发生巨幼红细胞贫血。
作用谱包括革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌，包括许多菌株的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）和革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、普通变形杆菌、沙门氏菌、志贺菌），以及肺囊虫属jirovecii、刚地弓形体、诺卡菌和嗜麦芽串珠菌。铜绿假单胞菌耐药。
药代动力学方面，磺胺甲恶唑口服生物利用度约90%被吸收，半衰期约10小时，因此每日两次给药即可。肝脏乙酰化后肾脏排泄。
应用领域
- 急性非复杂性尿路感染和肾盂肾炎：如果本地耐药率良好（地区耐药率变异很大）
- 肺囊虫属jirovecii肺炎（PCP）：HIV阳性和免疫抑制患者的治疗和预防标准
- 弓形体病：特别是HIV阳性患者
- 诺卡病：首选治疗
- 某些胃肠道感染：志贺菌病、某些沙门氏菌感染
- 嗜麦芽串珠菌感染
- 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤感染（在某些菌株中有效）：门诊口服治疗
- 女性复发性UTI的预防
给药和用法
标准剂量复方新诺明强效片（160 mg TMP/800 mg SMX）：1片，每日两次。复方新诺明标准片（80 mg TMP/400 mg SMX）：2片，每日两次。
肺囊虫属jirovecii肺炎治疗：高剂量 15 至 20 mg/kg TMP 成分，每日分 3 至 4 次给药，共21天，通常为静脉给药。
肺囊虫预防：复方新诺明强效片，每日一次或每周三次。
UTI成人：复方新诺明强效片，1片，每日两次，共3至5天。急性肾盂肾炎时为7至14天。
肾功能不全时：根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率低于30 ml/min时减半剂量或避免使用，肌酐清除率低于15 ml/min时禁用。
用法：用充足的水服用，可以随食物或不随食物服用。充分的水合很重要，因为磺胺类可能在肾脏中结晶并引起损害。
不良反应
常见：恶心、呕吐、腹泻、皮疹（瘙痒性、丘疹斑疹性）、瘙痒、高钾血症（特别是在老年人和肾功能不全者中，由三甲基吖啶抑制肾脏钾排泄引起）、嗜酸粒细胞增多症。
严重：严重皮肤反应如Stevens Johnson综合征、中毒性表皮坏死溶解（TEN）、多形性红斑（风险主要在前2周，可能威胁生命）；骨髓抑制伴中性粒细胞减少症、血小板减少症和贫血（因叶酸缺乏或合并用药）；肝毒性；急性间质性肾炎；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者的溶血性贫血；高钾血症伴心律不齐风险；艰难梭状芽孢杆菌引起的假膜性结肠炎。
重要：磺胺类过敏常见（约占人口的3至5%）。已知磺胺类过敏的患者不得使用复方新诺明。治疗期间出现新皮疹时应立即停止用药，因为有Stevens Johnson综合征的风险。
药物相互作用
- 甲氨蝶呤：叶酸拮抗剂的叠加，严重骨髓抑制，MTX治疗中禁用复合制剂
- 华法林和其他口服抗凝血剂：通过华法林代谢抑制增加INR，需监测INR
- ACE抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂：高钾血症叠加
- 保钾利尿剂：高钾血症叠加
- 磺脲类（格列本脲）：低血糖作用增强
- 苯妥英和卡马西平：血浓度升高
- 酯类局部麻醉药（普鲁卡因）：磺胺类拮抗作用
- 激素避孕药：理论上效能降低
特殊提示
妊娠：禁用于妊娠第一三月期（叶酸拮抗伴神经管缺陷风险）和第三三月期（胆红素从白蛋白结合位置的置换伴新生儿核黄疸风险）。妊娠第二三月期仅在严格指征下使用。哺乳期：禁用于早产儿和生后最初数周，因为有核黄疸风险。
叶酸缺乏和巨幼红细胞贫血：叶酸缺乏、营养不良、老年患者或正在接受抗叶酸治疗的患者可能发生巨幼红细胞贫血。叶酸替代疗法可提供保护，而不会显著降低抗菌作用。
治疗前：病史中询问磺胺类过敏、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、肾功能不全、妊娠。
长期治疗期间的监测：1周后检查血细胞计数、肝酶、肌酐、钾，然后每2周一次。
UTI耐药率：在德国许多地区，大肠埃希菌对复方新诺明的耐药性已超过30%，因此不再建议作为UTI一线治疗。最新指南倾向于选择美西林、磷霉素或呋喃妥因。
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常见问题
什么是复方新诺明？
复方新诺明是三甲基吖啶和磺胺甲恶唑的固定复合制剂，比例为1:5。两种物质都能抑制细菌叶酸合成的连续步骤，导致协同作用和缓慢的耐药性发展。该复合制剂自1968年以来已确立，对许多适应症来说是标准治疗。
为什么复方新诺明被用于HIV患者预防肺炎？
肺囊虫属jirovecii是一种真菌，可在严重免疫抑制患者（HIV伴低CD4细胞计数、造血干细胞移植后）中引起严重肺炎（PCP）。低剂量复方新诺明预防可靠地防止此感染，已成为数十年来的标准。相同的治疗用于弓形体病预防。
什么是Stevens Johnson综合征？
Stevens Johnson综合征是一种罕见但威胁生命的皮肤反应，表现为明显的水泡形成、粘膜受累和皮肤剥脱。磺胺类是最常见的原因之一。在复方新诺明治疗的前2周出现新的大面积皮疹伴粘膜受累时，应立即停止治疗并紧急入院。治疗在烧伤病房进行。
为什么复方新诺明今天在膀胱炎治疗中的使用减少了？
在德国和许多其他国家，大肠埃希菌（非复杂性UTI的主要病原体）对复方新诺明的耐药率已上升至30%以上。因此，德国S3指南建议羟基美西林、磷霉素或呋喃妥因作为一线治疗。如果个别耐药率已被核实，仍可使用复方新诺明。
参考资源
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