Sulfamethoxazol: Sulfonamid Antibiotikum in fester Cotrimoxazol Kombination
Sulfamethoxazol ist ein Sulfonamid Antibiotikum mit mittlerer Halbwertszeit, das fast ausschließlich in fester Kombination mit Trimethoprim (Cotrimoxazol, kurz TMP/SMX) verwendet wird. Bekannte Handelsnamen sind Bactrim, Eusaprim, Cotrim Hexal und zahlreiche Generika. Die Kombination wurde 1968 zugelassen und ist seither ein wichtiges Antibiotikum für eine breite Palette von Indikationen, insbesondere bei Pneumocystis jirovecii Infektionen, Toxoplasmose und einigen Harnwegsinfekten.
Die feste Kombination im Verhältnis 1:5 (Trimethoprim zu Sulfamethoxazol) wurde gewählt, weil beide Substanzen zwei aufeinanderfolgende Schritte in der Folsäuresynthese der Bakterien hemmen, was zu synergistischer (sequenzielle Blockade) Wirkung führt. Die Resistenzentwicklung wird durch die Doppelblockade verlangsamt.
Wirkmechanismus
Bakterien können Folsäure nicht aus der Nahrung aufnehmen und müssen sie selbst synthetisieren. Sulfamethoxazol hemmt kompetitiv das Enzym Dihydropteroat Synthase, das den Einbau von p Aminobenzoesäure (PABA) in die Folsäurevorstufen katalysiert. Trimethoprim hemmt das nachfolgende Enzym Dihydrofolat Reduktase. Die Kombination blockiert die Folsäuresynthese in zwei Schritten und führt zur bakteriostatischen Wirkung.
Da menschliche Zellen Folsäure aus der Nahrung aufnehmen und keine Dihydropteroat Synthase besitzen, ist die Selektivität für Bakterien hoch. Die Trimethoprim Bindung an die humane Dihydrofolat Reduktase ist viel schwächer als an die bakterielle, was die Sicherheit erklärt. Trotzdem kann bei Folsäuremangel oder gleichzeitiger Therapie mit anderen Folatantagonisten wie Methotrexat eine Megaloblasten Anämie auftreten.
Das Wirkspektrum umfasst grampositive (Staphylococcus aureus einschließlich MRSA in vielen Stämmen, Streptokokken bei Pneumonie) und gramnegative Erreger (E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella), sowie Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Nocardia und Stenotrophomonas maltophilia. Pseudomonas aeruginosa ist resistent.
Pharmakokinetisch wird Sulfamethoxazol oral mit Bioverfügbarkeit etwa 90 Prozent resorbiert, Halbwertszeit etwa 10 Stunden, weshalb die zweimal tägliche Einnahme ausreicht. Eliminierung renal nach hepatischer Acetylierung.
Anwendungsgebiete
- Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion und Pyelonephritis: wenn Resistenzlage vor Ort günstig (Resistenzraten regional erheblich variabel)
- Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PCP): Standard bei Therapie und Prophylaxe bei HIV positiven, immunsupprimierten Patientinnen und Patienten
- Toxoplasmose: insbesondere bei HIV positiven Patientinnen und Patienten
- Nokardiose: erstwahltherapie
- Bestimmte gastrointestinale Infektionen: Shigellose, einige Salmonellosen
- Stenotrophomonas maltophilia Infektionen
- Hautinfektionen mit MRSA (in einigen Stämmen wirksam): bei oraler Therapie ambulant
- Prophylaxe rezidivierender HWI bei Frauen
Dosierung und Einnahme
Standarddosis Cotrimoxazol forte (160 mg TMP/800 mg SMX): 1 Tablette zweimal täglich. Cotrimoxazol Standard (80 mg TMP/400 mg SMX): 2 Tabletten zweimal täglich.
Pneumocystis jirovecii Pneumonie Therapie: Hochdosis 15 bis 20 mg/kg TMP Anteil pro Tag verteilt auf 3 bis 4 Dosen über 21 Tage, oft intravenös.
Pneumocystis Prophylaxe: Cotrimoxazol forte einmal täglich oder dreimal pro Woche.
HWI Erwachsene: Cotrimoxazol forte 1 Tablette zweimal täglich über 3 bis 5 Tage. Bei akuter Pyelonephritis 7 bis 14 Tage.
Bei Niereninsuffizienz: Dosisanpassung nach Kreatinin Clearance, bei eGFR unter 30 ml/min Dosis halbieren oder Anwendung vermeiden, bei eGFR unter 15 ml/min kontraindiziert.
Einnahme: mit ausreichend Wasser, mit oder ohne Nahrung. Ausreichende Hydratation wichtig, da Sulfonamide kristallisieren und in der Niere Schaden verursachen können.
Nebenwirkungen
Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Hautausschlag (juckend, makulopapulös), Pruritus, Hyperkaliämie (vor allem bei Älteren und bei Niereninsuffizienz, durch Trimethoprim Hemmung der renalen Kaliumausscheidung), Eosinophilie.
Schwerwiegend: schwere Hautreaktionen wie Stevens Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (TEN), Erythema multiforme (Risiko vor allem in den ersten 2 Wochen, kann lebensbedrohlich sein); Knochenmarksuppression mit Neutropenie, Thrombozytopenie und Anämie (bei Folsäuremangel oder Komedikation); Hepatotoxizität; akute interstitielle Nephritis; hämolytische Anämie bei Glukose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel; Hyperkaliämie mit Arrhythmie Risiko; pseudomembranöse Kolitis durch Clostridioides difficile.
Wichtig: Sulfonamid Allergien sind häufig (etwa 3 bis 5 Prozent der Bevölkerung). Patientinnen und Patienten mit bekannter Sulfonamid Allergie dürfen Cotrimoxazol nicht erhalten. Bei neuen Hautausschlägen während der Therapie sofortige Beendigung wegen Risiko für Stevens Johnson Syndrom.
Wechselwirkungen
- Methotrexat: additive Folatantagonismus, schwere Knochenmarksuppression, Kombination kontraindiziert bei MTX Therapie
- Warfarin und andere orale Antikoagulantien: erhöhte INR durch Hemmung des Warfarin Metabolismus, INR Kontrolle
- ACE Hemmer und Sartane: additive Hyperkaliämie
- Kaliumsparende Diuretika: additive Hyperkaliämie
- Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid): verstärkte Hypoglykämie
- Phenytoin und Carbamazepin: erhöhte Spiegel
- Lokalanästhetika vom Ester Typ (Procain): antagonistische Wirkung am Sulfonamid
- Hormonelle Kontrazeptiva: theoretisch reduzierte Wirksamkeit
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: kontraindiziert im ersten Trimester (Folatantagonismus mit Risiko für Neuralrohrdefekte) und im dritten Trimester (Verdrängung von Bilirubin aus Albumin Bindung mit Risiko für Kernikterus beim Neugeborenen). Im zweiten Trimester nur bei strenger Indikation. Stillzeit: kontraindiziert bei Frühgeborenen und in den ersten Lebenswochen wegen Risiko für Kernikterus.
Folsäuremangel und Megaloblastenanämie: Patientinnen und Patienten mit Folsäuremangel, Mangelernährung, Älteren oder unter Antifolat Therapie können Megaloblastenanämie entwickeln. Folsäure Substitution kann Schutz bieten, ohne die antibakterielle Wirkung wesentlich zu reduzieren.
Vor Therapiebeginn: Anamnese auf Sulfonamid Allergie, Glukose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft.
Monitoring bei längerer Therapie: Blutbild, Lebertransaminasen, Kreatinin, Kalium nach 1 Woche, dann alle 2 Wochen.
Resistenzlage HWI: in vielen Regionen Deutschlands ist die E. coli Resistenz gegen Cotrimoxazol bereits über 30 Prozent, weshalb es nicht mehr als Erstlinientherapie bei HWI empfohlen wird. Aktuelle Leitlinien bevorzugen Pivmecillinam, Fosfomycin oder Nitrofurantoin.
Das könnte Sie auch interessieren
- Trimethoprim, der Kombinationspartner
- Dapson, weiteres Sulfon Antibiotikum
- Fosfomycin, Erstlinie bei unkomplizierter Zystitis
- Nitrofurantoin, weitere HWI Therapie
- Pivmecillinamhydrochlorid, moderne HWI Erstlinie
Häufig gestellte Fragen
Was ist Cotrimoxazol?
Cotrimoxazol ist die feste Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol im Verhältnis 1 zu 5. Beide Substanzen hemmen aufeinander folgende Schritte der Folsäuresynthese in Bakterien, was zu synergistischer Wirkung und langsamerer Resistenzentwicklung führt. Die Kombination ist seit 1968 etabliert und für viele Indikationen Standard.
Warum wird Cotrimoxazol bei HIV Patienten zur Vorbeugung gegen Lungenentzündung gegeben?
Pneumocystis jirovecii ist ein Pilz, der bei stark immunsupprimierten Patientinnen und Patienten (HIV mit niedriger CD4 Zahl, nach Stammzelltransplantation) eine schwere Lungenentzündung (PCP) auslösen kann. Cotrimoxazol Prophylaxe in niedriger Dosis verhindert diese Infektion zuverlässig und ist seit Jahrzehnten Standard. Dieselbe Therapie wird bei Toxoplasmose Prophylaxe eingesetzt.
Was ist Stevens Johnson Syndrom?
Stevens Johnson Syndrom ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Hautreaktion mit ausgeprägter Blasenbildung, Schleimhautbeteiligung und Hautablösung. Sulfonamide sind eine der häufigsten Ursachen. Bei Auftreten neuer großflächiger Hautausschläge mit Schleimhautbeteiligung in den ersten 2 Wochen einer Cotrimoxazol Therapie sofortige Beendigung und Notfallaufnahme. Behandlung erfolgt in Verbrennungseinheiten.
Warum wird Cotrimoxazol heute weniger bei Blasenentzündung verwendet?
In Deutschland und vielen anderen Ländern ist die Resistenzrate von E. coli, dem Hauptverursacher unkomplizierter HWI, gegen Cotrimoxazol auf über 30 Prozent angestiegen. Die deutsche S3 Leitlinie empfiehlt daher Pivmecillinam, Fosfomycin oder Nitrofurantoin als Erstlinientherapie. Cotrimoxazol kann verwendet werden, wenn die Resistenzlage individuell geprüft ist.
Quellen
- Gelbe Liste, Cotrimoxazol Wirkstoffprofil
- AWMF S3 Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen und Therapie HIV opportunistischer Infektionen
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- EMA Fachinformationen Cotrimoxazol Präparate
Rechtliche Hinweise und Haftungsausschluss
Die auf dieser Seite bereitgestellten Informationen dienen ausschließlich allgemeinen Informationszwecken und stellen keine medizinische Beratung, Diagnose oder Therapieempfehlung dar. Sie ersetzen nicht den Rat eines approbierten Arztes oder Apothekers. Arzneimittel sollten stets nur nach ärztlicher Verordnung oder apothekenpflichtiger Abgabe eingenommen werden. Alle Angaben basieren auf zum Zeitpunkt der Erstellung veröffentlichten Fachinformationen und anerkannten wissenschaftlichen Quellen; maßgeblich ist stets die jeweils aktuelle Fachinformation des Herstellers. Sanoliste übernimmt keine Haftung für Vollständigkeit, Aktualität oder Richtigkeit der dargestellten Informationen. Bei einem medizinischen Notfall wählen Sie den Notruf 112.