Mecanismo de acción
El zolmitriptán es un agonista selectivo de los receptores de serotonina subtipo 5-HT1B y 5-HT1D. La activación de los receptores 5-HT1B situados en la pared de los vasos sanguíneos intracraneales produce vasoconstricción selectiva de las arterias de la duramadre, que se dilatan durante el episodio migrañoso. La activación de los receptores 5-HT1D en las terminaciones presinápticas del nervio trigémino inhibe la liberación de neuropéptidos vasoactivos proinflamatorios como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que son responsables de la inflamación neurogénica perivascular característica de la migraña. Este doble mecanismo interrumpe el ciclo fisiopatológico de la crisis migrañosa. Zolmitriptán tiene una buena biodisponibilidad oral (aproximadamente 40 %) y penetra la barrera hematoencefálica, lo que le permite actuar también a nivel central en los núcleos del tronco del encéfalo.
Indicaciones
Zolmitriptán está indicado para el tratamiento agudo de la migraña con o sin aura en adultos. No está indicado para la profilaxis de la migraña ni para el tratamiento de la migraña hemipléjica, la migraña basilar ni la migraña oftalmopléjica. Tampoco debe utilizarse para tratar la cefalea en racimos, aunque algunos estudios han evaluado el spray nasal para esta indicación. El fármaco está disponible en comprimidos convencionales, comprimidos bucodispersables y en spray nasal. La formulación intranasal tiene una rapidez de acción mayor y puede ser preferible en pacientes con náuseas intensas o vómitos que dificultan la ingesta oral.
Posología
La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg por vía oral al inicio de la crisis migrañosa o en cualquier momento durante la misma. Si la respuesta es insuficiente o si los síntomas reaparecen tras una mejora inicial, puede tomarse una segunda dosis de 2,5 mg (hasta un máximo de 5 mg) transcurridas al menos 2 horas. La dosis máxima por episodio es de 10 mg y la dosis máxima diaria no debe superar los 10 mg. El spray nasal se usa en dosis de 2,5 o 5 mg por fosa nasal. El zolmitriptán no debe usarse más de 10 días al mes para evitar la cefalea por abuso de medicación.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes incluyen sensación de presión o pesadez en el pecho, cuello o extremidades (el llamado «síntoma triptán»), parestesias, vértigo, somnolencia, sequedad de boca y náuseas. Estos síntomas suelen ser transitorios y leves a moderados. La vasoconstricción coronaria es el efecto adverso más grave, aunque raro en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida. La cefalea de rebote (cefalea por uso excesivo de medicación) puede desarrollarse si se usan triptanes más de 10 días al mes de forma continuada. Con el spray nasal puede aparecer irritación nasal, alteración transitoria del gusto y congestión nasal.
Interacciones
Los inhibidores de la MAO-A (moclobemida, fenelzina) están contraindicados con zolmitriptán ya que pueden aumentar significativamente sus concentraciones plasmáticas. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de zolmitriptán mediante inhibición del CYP1A2, duplicando aproximadamente el área bajo la curva; en pacientes tratados con cimetidina la dosis máxima de zolmitriptán es de 5 mg en 24 horas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) pueden, en teoría, aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico en combinación con triptanes, aunque este riesgo es bajo en la práctica clínica. La combinación con ergotamina o dihidroergotamina está contraindicada por el riesgo de espasmo vascular aditivo.
Notas clínicas
Zolmitriptán no debe administrarse durante la fase de aura migrañosa sino esperar al inicio del dolor de cabeza, ya que la vasoconstricción durante la fase isquémica del aura podría ser potencialmente dañina. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión no controlada, tabaquismo, diabetes, obesidad, historia familiar), la primera dosis debe administrarse bajo supervisión médica. El síndrome de Wolff-Parkinson-White y otras arritmias supraventriculares son contraindicaciones relativas. La lactancia materna debe interrumpirse durante 24 horas tras la toma de zolmitriptán.
Preguntas frecuentes
Se recomienda tomarlo al inicio del dolor de cabeza, no durante la fase de aura. Aunque la evidencia clínica no es completamente consistente, la vasoconstricción que produce el zolmitriptán durante la fase isquémica del aura podría ser potencialmente perjudicial. La mayor parte de las guías clínicas aconsejan esperar al inicio del dolor para administrar el triptán.
La cefalea por uso excesivo de medicación (CUEM) o cefalea de rebote es una cefalea crónica que se desarrolla cuando se usan triptanes u otros analgésicos más de 10 días al mes de forma continuada. Para prevenirla, los triptanes no deben usarse más de 10 días por mes. Si las crisis migrañosas son tan frecuentes que requieren tratamiento agudo más de 10 días al mes, debe valorarse el inicio de profilaxis migrañosa.
La formulación intranasal tiene un inicio de acción más rápido (10-15 minutos) comparada con los comprimidos (30-60 minutos), ya que evita el primer paso hepático y se absorbe directamente a través de la mucosa nasal. Es especialmente útil en pacientes con náuseas o vómitos intensos que dificultan o impiden la deglución de comprimidos. La biodisponibilidad sistémica es similar entre ambas formulaciones.