Noradrenalina: Efecto en el shock séptico

La noradrenalina, conocida internacionalmente también como norepinefrina (INN), es una catecolamina endógena producida en la médula suprarrenal y en las neuronas posganglionares del sistema nervioso simpático. Como fármaco (nombres comerciales Arterenol, Sinora y preparados genéricos), la noradrenalina está establecida en medicina de emergencia e intensiva. Según las guías internacionales (Surviving Sepsis Campaign), es el vasopresor de primera elección en shock séptico y también se utiliza en shock cardiogénico, hipotensión neurogénica e hipotensión grave refractaria al tratamiento.

En la práctica clínica, la noradrenalina se administra como infusión continua a través de un acceso venoso central y se titula bajo monitoreo hemodinámica estrecho. El objetivo de la terapia no es una determinada presión arterial sistólica, sino una perfusión orgánica adecuada, generalmente medida por la presión arterial media (PAM) y marcadores complementarios como lactato o diuresis. La aplicación debe realizarla personal médico experimentado con experiencia en medicina intensiva, ya que una dosificación incorrecta o extravasación puede causar daños graves.

Mecanismo de acción

La noradrenalina se une preferentemente a receptores alfa 1 adrenérgicos de la musculatura vascular lisa, causando una marcada vasoconstricción arterial y venosa. Esto aumenta la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media. Además, activa moderadamente receptores beta 1 en el miocardio, lo que aumenta ligeramente la contractilidad cardíaca y mantiene al menos parcialmente el gasto cardíaco. Los efectos alfa 2 y beta 2 son relativamente bajos.

En comparación con dobutamina (principalmente beta 1) y adrenalina (alfa y beta), la noradrenalina persigue una estrategia enfocada: aumento de presión mediante vasoconstricción, menor taquicardia, menor predisposición a arritmias. En comparación con fenilefrina (agonista puro alfa 1), el efecto beta 1 adicional evita que el volumen sistólico disminuya tanto. Esta combinación es particularmente favorable en shock séptico porque la vasodilatación es pronunciada y el gasto cardíaco a menudo ya está aumentado compensatoriamente.

La vida media después de la administración intravenosa es corta, aproximadamente dos minutos. Por lo tanto, la noradrenalina debe administrarse como infusión continua. El metabolismo ocurre rápidamente a través de catecol O metiltransferasa (COMT) y monoaminooxidasa (MAO). Si se detiene abruptamente la infusión, la presión arterial cae en pocos minutos.

Áreas de aplicación

• Shock séptico, vasopresor de primera elección después de reposición volumétrica adecuada según Surviving Sepsis Campaign
• Shock cardiogénico, frecuentemente combinado con un inotrópico como dobutamina o milrinona
• Shock neurogénico después de lesión medular, vasodilatación por pérdida del tono simpático
• Shock anafiláctico, complementario al tratamiento con adrenalina en hipotensión persistente
• Hipotensión periférica bajo anestesia, especialmente con anestesia neuroaxial y efectos simpatiolíticos de algunos anestésicos
• Hipotensión postoperatoria refractaria al tratamiento, indicación individualizada en unidad de cuidados intensivos

La noradrenalina no reemplaza la reposición volumétrica adecuada ni el tratamiento de la causa. En shock hipovolémico, primero debe compensarse la pérdida de líquidos o sangre. Los antibióticos en sepsis, la reperfusión en shock cardiogénico o glucocorticoides en shock refractario siguen siendo esenciales.

Dosificación y administración

Dosis inicial: generalmente 0,05 a 0,1 µg por kg de peso corporal y minuto a través de perfusor con acceso venoso central. Aumentar en pasos de 0,05 µg según objetivo de presión arterial, frecuentemente presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, individualmente más alta en caso de hipertensión preexistente.

Rango de dosis: generalmente 0,05 a 1,0 µg por kg de peso corporal y minuto. Dosis más altas (mayores a 0,5 µg por kg por minuto) frecuentemente sugieren escalada terapéutica, como vasopresores adicionales como vasopresina, glucocorticoides en shock séptico (hidrocortisona) o reevaluación del diagnóstico diferencial.

Administración: preferentemente a través de catéter venoso central, ya que la extravasación al tejido circundante puede causar necrosis grave. En emergencias prehospitalarias, la noradrenalina diluida puede administrarse por vía periférica, preferentemente a corto plazo y solo como medida puente.

Reducción: después de la estabilización, reducir en pasos pequeños (0,02 a 0,05 µg por kg por minuto cada 10 a 30 minutos). La interrupción súbita puede causar hipotensión de rebote.

Efectos secundarios

Frecuentes: taquicardia, cefalea, ansiedad, temblor, palidez, sudoración, náusea.

Relevancia hemodinámica: hipertensión con carga de órganos finales en caso de sobredosis, vasoconstricción periférica con perfusión disminuida en extremidades, órganos abdominales y riñón en caso de dosis excesiva. La hipoperfusión mesentérica en particular puede llevar a isquemia.

Efectos cardíacos: bradicardia como respuesta refleja al aumento rápido de presión, arritmias supraventriculares y ventriculares, aumento del consumo miocárdico de oxígeno.

Complicaciones locales: extravasación con necrosis tisular, por lo tanto administración venosa central imprescindible con catéter funcional. Fentolamine local como antídoto establecido para paravasat.

Metabólico: hiperglucemia, aumento de valores de lactato, hipocaliemia. Estos cambios pueden dificultar el monitoreo de la sepsis.

Interacciones

• Inhibidores de MAO (tranilcipromina, moclobemida, selegilina) y antidepresivos tricíclicos: efecto notablemente potenciado de noradrenalina, posibles crisis hipertensivas. Requiere ajuste de dosis y monitoreo intensivo.
• Anestésicos inhalados halogenados (halotano, isoflurano, sevoflurano): sensibilización del miocardio con riesgo de arritmia en administración de catecolaminas.
• Bloqueadores beta: potenciación relativa del efecto alfa con vasoconstricción pronunciada y bradicardia.
• Bloqueadores alfa (fentolamine, doxazosina, tamsulosina): efecto presor atenuado.
• Teofilina: predisposición aumentada a arritmias en combinación.
• Vasopresina, adrenalina, fenilefrina, dobutamina: efectos hemodinámica aditivos u opuestos, control dirigido en medicina intensiva.

Notas especiales

Embarazo: datos limitados. En indicaciones vitales la aplicación es posible, idealmente en un centro con experiencia obstétrica e intensiva. Lactancia: no relevante, ya que la biodisponibilidad oral es baja y la aplicación es intravenosa en situaciones de emergencia.

Niños: aplicación establecida en medicina intensiva pediátrica, adaptada al peso con titración individual.

Enfermedades preexistentes: precaución en enfermedad coronaria, hipertensión grave, hipertiroidismo, feocromocitoma, enfermedad vascular periférica grave. En estas constelaciones, la indicación y dosis deben evaluarse particularmente cuidadosamente.

Monitoreo: monitoreo continuo de ECG, medición invasiva de presión arterial, controles regulares de lactato y equilibrio ácido base, monitoreo de diuresis. Frecuentemente saturación venosa central (ScvO2) como marcador de perfusión orgánica.

Protección de luz: la noradrenalina es sensible a la luz, las líneas de infusión y jeringas deben protegerse, la decoloración hacia marrón indica descomposición y pérdida de eficacia.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil de sustancia activa Noradrenalina
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Guías sobre sepsis y shock séptico
• Surviving Sepsis Campaign, recomendaciones internacionales