Ácido zoledrónico
Bisfosfonato intravenoso en osteoporosis y metástasis óseas
El ácido zoledrónico es un bisfosfonato nitrogenado de alta potencia, administrado por vía intravenosa, que figura entre los inhibidores más potentes de la resorción ósea mediada por osteoclastos. Novartis introdujo la sustancia en el año 2000 bajo el nombre comercial Zometa para indicaciones oncológicas, y en 2005 llegó Aclasta para la osteoporosis. En Alemania existen numerosos genéricos. Según la indicación, la dosis se sitúa entre 4 y 5 mg y el intervalo varía desde mensual (cáncer) hasta una vez al año (osteoporosis posmenopáusica).
La administración anual en osteoporosis tiene una notable relevancia clínica. El estudio HORIZON Pivotal Fracture mostró, con 5 mg de ácido zoledrónico al año durante tres años, una reducción del 70 por ciento de las fracturas vertebrales y del 41 por ciento de las fracturas de cadera frente a placebo. Por ello el ácido zoledrónico es, junto al denosumab, el estándar para pacientes con alto riesgo de fractura o con problemas de cumplimiento con los bisfosfonatos orales.
Mecanismo de acción
Los bisfosfonatos se acumulan en la matriz ósea por su alta afinidad por la hidroxiapatita. Allí son captados por los osteoclastos en la siguiente fase de resorción. En el citosol del osteoclasto, el ácido zoledrónico inhibe la farnesil pirofosfato sintasa, enzima clave de la vía del mevalonato. Se bloquea la prenilación de pequeñas GTPasas (Ras, Rho, Rac), se colapsa el anclaje celular y el osteoclasto entra en apoptosis.
Como consecuencia, la resorción ósea se reduce de forma marcada, la masa y la mineralización óseas aumentan y disminuye el riesgo de fractura. En las enfermedades óseas malignas, la inhibición de la actividad osteoclástica reduce también la liberación de citocinas osteolíticas procedentes de la interacción tumor hueso, lo que puede aliviar el dolor y prevenir eventos esqueléticos.
Tras la administración intravenosa, el ácido zoledrónico se distribuye con rapidez en el organismo; una gran parte se fija al hueso en pocas horas y el resto se elimina sin cambios por vía renal. La semivida sanguínea ronda las 7 horas, mientras que la permanencia en el hueso alcanza años o décadas. De ahí los efectos mantenidos incluso después de finalizar la terapia.
Indicaciones
- Osteoporosis posmenopáusica con riesgo elevado de fractura, 5 mg una vez al año
- Osteoporosis en varones con riesgo elevado de fractura, 5 mg una vez al año
- Osteoporosis inducida por glucocorticoides en tratamiento prolongado con un equivalente de prednisona superior a 7,5 mg al día
- Enfermedad de Paget ósea 5 mg en dosis única; en la enfermedad de Paget activa suele bastar para lograr una remisión de años
- Eventos esqueléticos en tumores sólidos con metástasis óseas (cáncer de mama, cáncer de próstata, carcinoma broncopulmonar no microcítico)
- Mieloma múltiple para reducir la afectación ósea y los eventos esqueléticos
- Hipercalcemia tumoral como tratamiento de urgencia
Dosificación y administración
Osteoporosis y enfermedad de Paget: 5 mg por vía intravenosa en perfusión de al menos 15 minutos, una vez al año. Indicaciones oncológicas: 4 mg por vía intravenosa en al menos 15 minutos, cada 3 a 4 semanas. Hipercalcemia tumoral: 4 mg en dosis única.
Antes de la perfusión el paciente debe estar suficientemente hidratado (al menos 500 ml de líquido antes y después de la administración) y hay que controlar la creatinina sérica y los electrolitos. Mantener una duración lenta de perfusión de al menos 15 minutos es decisivo para evitar daños renales agudos. La suplementación con vitamina D y calcio es el estándar; en la osteoporosis se recomiendan diariamente 1000 mg de calcio y 800 a 1000 UI de vitamina D.
Insuficiencia renal: contraindicado con aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/min (osteoporosis) o inferior a 30 ml/min (oncología). En las formas leves a moderadas del ámbito oncológico procede reducir la dosis según la ficha técnica. Insuficiencia hepática: no hay ajuste formal, los datos son limitados.
Efectos adversos
Muy frecuentes: reacción de fase aguda similar a la gripe en los primeros días tras la perfusión, con fiebre, mialgias y dolores en las extremidades, cefalea y cansancio. Estos síntomas aparecen sobre todo tras la primera administración, suelen disminuir en las siguientes perfusiones y responden bien a paracetamol o AINE.
Frecuentes: hipocalcemia, anemia, náuseas, vómitos, dolor óseo, artralgia, conjuntivitis, elevación de la creatinina y la urea.
Poco frecuentes a raros: osteonecrosis mandibular, fracturas femorales atípicas, alteración renal grave hasta el fracaso renal agudo, uveítis, epiescleritis, fibrilación auricular (debatida en el estudio HORIZON, causalidad no aclarada de forma concluyente).
Osteonecrosis mandibular (MRONJ): el riesgo es claramente mayor con la terapia oncológica de dosis altas (4 mg mensuales) que con la dosis anual para osteoporosis. Son factores de riesgo las intervenciones dentales invasivas, la mala higiene bucal, el tabaquismo y los glucocorticoides. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda la revisión y el tratamiento odontológico previos.
Interacciones
- Aminoglucósidos, diuréticos de asa, vancomicina: riesgo aditivo de hipocalcemia y nefrotoxicidad
- Otros bisfosfonatos, denosumab: combinación no razonable, el efecto antirresortivo aditivo es incierto en beneficio y seguridad
- Talidomida, bortezomib (en el mieloma múltiple): posible aumento de la nefrotoxicidad
- AINE: pueden sobrecargar aún más la función renal
- Déficit de calcio o de vitamina D: debe corregirse antes de iniciar el tratamiento para evitar una hipocalcemia grave con tetania, arritmias y convulsiones
Precauciones especiales
Prevención odontológica: antes de iniciar el tratamiento conviene una revisión y saneamiento dental con extracción de piezas dañadas, endodoncias y ajuste de prótesis. Durante el tratamiento deben evitarse en lo posible las intervenciones invasivas (extracciones, implantes) o realizarse bajo profilaxis antibiótica. Informar a todos los odontólogos y cirujanos orales sobre el tratamiento con bisfosfonatos.
Fracturas femorales atípicas: se han descrito fracturas femorales diafisarias espontáneas o por traumatismos banales, poco frecuentes, bajo terapia antirresortiva prolongada. Los síntomas prodrómicos como dolor bilateral en los muslos deben tomarse en serio, con evaluación por imagen.
Pausa terapéutica (drug holiday): en la osteoporosis posmenopáusica se discute una pausa tras 3 a 6 años de tratamiento para reducir el riesgo de fracturas atípicas y de osteonecrosis mandibular. La decisión depende del riesgo basal, de la densidad ósea y de una valoración individual de beneficio y riesgo.
Embarazo y lactancia: el ácido zoledrónico está contraindicado. La sustancia permanece años en el hueso y puede liberarse en un embarazo posterior. Las mujeres en edad fértil deben emplear anticoncepción eficaz. En la lactancia no se recomienda su uso.
Monitorización: creatinina y electrolitos (calcio, fosfato, magnesio) antes de cada perfusión, densitometría ósea anual (DXA) en osteoporosis, revisiones odontológicas y anamnesis dirigida a problemas mandibulares y dolor en los muslos.
Esto también podría interesarle
- Ácido ibandrónico, bisfosfonato oral o intravenoso
- Teriparatida, fármaco anabólico en osteoporosis
- Leuprorelina, análogo de GnRH en oncología
- Enzalutamida, inhibidor del receptor de andrógenos en el cáncer de próstata
- Letrozol, inhibidor de la aromatasa en el cáncer de mama
Preguntas frecuentes
¿Por qué aparecen síntomas gripales tras la perfusión?
La reacción de fase aguda es una reacción adversa típica de los bisfosfonatos nitrogenados. Se debe a la activación transitoria del sistema inmunitario y aparece sobre todo tras la primera administración. Como profilaxis o ante los síntomas funciona bien el paracetamol, beber líquidos abundantes y descansar. En las perfusiones siguientes las molestias suelen ser claramente más leves o no aparecer.
¿Cuánto dura el efecto de una perfusión anual?
El ácido zoledrónico se une con gran firmeza al hueso y actúa durante al menos 12 meses. La reducción del riesgo de fractura persiste, tras 3 a 6 años de tratamiento, otros 1 a 2 años, lo que se tiene en cuenta al plantear la pausa terapéutica. Los restos de la sustancia son detectables en el hueso durante años o décadas.
¿Puedo operarme la boca durante el tratamiento con ácido zoledrónico?
Sí, pero con especial cuidado. Antes de una intervención dental programada es importante coordinarla con el médico de familia y el odontólogo. En dosis de osteoporosis el riesgo de MRONJ es bajo; en terapia oncológica prolongada es claramente mayor. Se recomiendan profilaxis antibiótica, técnica cuidadosa y control estrecho de la cicatrización.
¿Puedo combinar ácido zoledrónico con denosumab?
No, no es clínicamente razonable. Ambas sustancias inhiben la resorción ósea y la combinación aumenta los efectos adversos sin beneficio adicional. El cambio entre ambas sí es posible, pero debe planificarse y vigilarse bien para evitar el efecto rebote tras la retirada del denosumab.
Fuentes
- EMA, Aclasta (Zoledronsäure) EPAR
- AWMF, S3 Leitlinie Osteoporose DVO und onkologische Leitlinien
- Gelbe Liste, Zoledronsäure Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
Aviso legal y exención de responsabilidad
La información facilitada en esta página tiene carácter exclusivamente orientativo y no constituye asesoramiento médico, diagnóstico ni recomendación terapéutica. No sustituye el consejo de un médico o farmacéutico colegiado. Los medicamentos deben tomarse siempre por prescripción médica o con dispensación farmacéutica. Todos los datos se basan en la información técnica publicada en el momento de su redacción y en fuentes científicas reconocidas; en todo caso prevalece la ficha técnica vigente del fabricante. Sanoliste no asume responsabilidad alguna por la integridad, actualidad o exactitud de la información presentada. En caso de emergencia médica llame al número de emergencia 112.