Zolmitriptan: Selektiver 5-HT1B/D-Agonist bei Migräne
Zolmitriptan ist ein selektiver Agonist an Serotonin-5-HT1B- und 5-HT1D-Rezeptoren und gehört zur Klasse der Triptane, die als spezifische Migränemittel entwickelt wurden. Im Vergleich zu Sumatriptan, dem ersten Triptan, ist Zolmitriptan lipophiler und penetriert die Blut-Hirn-Schranke besser, was zu einem zentralen Wirkanteil bei der Migränebehandlung beitragen kann. Zolmitriptan ist in mehreren Darreichungsformen verfügbar: als Tablette, als Schmelztablette (oro-dispersible Tablette) und als Nasenspray, was bei migräneassoziierter Übelkeit und Erbrechen einen Vorteil bieten kann.
Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die mit halbseitigem, pulsierendem Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen und Licht- sowie Lärmempfindlichkeit einhergeht. Triptane sind die spezifischste Klasse der Akuttherapie und für Patienten geeignet, bei denen einfache Analgetika oder NSAR nicht ausreichend wirksam sind. Zolmitriptan ist in Deutschland, der EU und weltweit als Migränemittel zugelassen.
Wirkmechanismus
Zolmitriptan erzielt seine antimigräne Wirkung über zwei komplementäre Mechanismen. Erstens bewirkt die Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren an der Wand kranialer Blutgefäße (insbesondere der Arteria meningea media) eine Vasokonstriktion der im Migräneanfall pathologisch dilatierten Gefäße. Die Gefäßerweiterung und die begleitende Entzündung der Meningen sind wichtige Schritte in der Pathophysiologie des Migränekopfschmerzes. Zweitens hemmt die Aktivierung von 5-HT1D-Rezeptoren an trigeminalen Nervenendigungen die Freisetzung proinflammatorischer Neuropeptide wie CGRP (Calcitonin-Gene-Related Peptide), Substanz P und Neurokinin A. Diese Neuropeptide unterhalten die neurogene Entzündung der Meningen (perivaskuläre Neuroinflammation) und sind verantwortlich für die Schmerzweiterleitung und -verstärkung. Die zentrale Komponente (Penetration der Blut-Hirn-Schranke) hemmt die Signalverarbeitung im Trigeminuskern im Hirnstamm und trägt zur Analgesie bei.
Anwendungsgebiete
Zolmitriptan ist zugelassen für die Akutbehandlung von Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen. Das Nasenspray ist zusätzlich in einigen Ländern für Jugendliche ab 12 Jahren zugelassen. Off-label wird Zolmitriptan (Nasenspray) zur Akutbehandlung von Clusterkopfschmerzen eingesetzt, wo Sumatriptan subkutan der Goldstandard ist, aber das Zolmitriptan-Nasenspray als praktische Alternative bei leichteren Episoden gilt. Triptane wirken am besten, wenn sie möglichst früh im Anfall eingenommen werden, bevor die Schmerzintensität stark zunimmt, jedoch nicht in der Auraphase (bei Migräne mit Aura erst nach Beginn des Kopfschmerzes).
Dosierung und Einnahme
Tabletten/Schmelztabletten: 2,5 mg zu Beginn des Migräneanfalls (Kopfschmerzphase). Bei unzureichender Wirkung kann nach 2 Stunden eine zweite Dosis von 2,5 mg oder 5 mg genommen werden. Tageshöchstdosis: 10 mg. Nasenspray: 5 mg in ein Nasenloch zu Beginn; bei Bedarf nach 2 Stunden wiederholen. Tageshöchstdosis: 10 mg. Bei schwerer Leberinsuffizienz: Höchstdosis 5 mg/Tag. Zolmitriptan sollte nicht zur Prophylaxe eingenommen werden, sondern ausschließlich zur Akutbehandlung. Die Einnahme sollte auf maximal 10 Tage pro Monat beschränkt bleiben, um einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch zu vermeiden.
Nebenwirkungen
Triptan-typische Nebenwirkungen: Engegefühl oder Druck in Brust, Hals oder Kiefer (Triptan-Sensation), Kribbeln und Wärme in Gliedmaßen (Parästhesien), Schwindel, Schwäche und Somnolenz sind häufig und in der Regel vorübergehend. Übelkeit, trockener Mund und Muskelschwäche treten bei einem Teil der Patienten auf. Bei Nasenspray: transienter Geschmack nach Einnahme, lokale Nasenschleimhautirritaton. Selten: Koronarspasmen (besonders bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren); Blutdruckanstieg; zerebrale Ischämie (sehr selten). Die Triptan-Sensation (Brustdruck) ist zwar häufig beunruhigend, in den meisten Fällen aber nicht kardialen Ursprungs; bei starken oder persistierenden Brustschmerzen ist jedoch ein Arzt aufzusuchen.
Wechselwirkungen
MAO-A-Hemmer (Moclobemid, Phenelzin) hemmen den Abbau von Zolmitriptan über MAO-A und erhöhen die Exposition erheblich; Kombination kontraindiziert (Abstand mindestens 2 Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers). Cimetidin hemmt CYP1A2 (Hauptabbauweg von Zolmitriptan) und verdoppelt die Zolmitriptan-AUC; Tageshöchstdosis auf 5 mg reduzieren. Andere Triptane oder Ergotalkaloide (Ergotamin): erhöhtes Risiko für additive Vasokonstriktion; mindestens 24 Stunden Abstand zwischen verschiedenen Triptanen oder Ergotaminpräparaten. Serotonerge Arzneimittel (SSRI, SNRI, Lithium): theoretisches Serotonin-Syndrom-Risiko bei Kombination; klinisch relevant bei sehr hohen Dosen; Vorsicht und Beobachtung. Fluconazol (CYP3A4-Hemmer): keine klinisch relevante Interaktion.
Besondere Hinweise
Zolmitriptan ist kontraindiziert bei unkontrollierter arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, Herzinfarkt in der Vorgeschichte, Schlaganfall oder TIA, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und schwerer Leberinsuffizienz. Vor der Verordnung an Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen (Rauchen, Diabetes, starke Familienanamnese) ist eine kardiovaskuläre Evaluation empfohlen. Patienten mit mehr als 10 Triptan-Anwendungen pro Monat entwickeln oft einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (MOH), der durch Entzug behandelt werden muss. Eine Migräneprophylaxe sollte erwogen werden, wenn mehr als 3 bis 4 Anfälle pro Monat auftreten oder Triptane häufig benötigt werden. Zolmitriptan ist in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfohlen.
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Häufig gestellte Fragen
Was ist das Triptan-Sensation-Phänomen?
Als Triptan-Sensation wird ein häufiges, klassentypisches Nebenwirkungsgefühl bezeichnet: ein Druck-, Enge- oder Schweregefühl in Brust, Hals oder Kiefer, das kurz nach der Einnahme auftritt und in der Regel nach 20 bis 30 Minuten wieder vergeht. Es tritt bei 5 bis 20 Prozent der Triptan-Anwender auf und wird von Patienten oft als beunruhigend empfunden. In den meisten Fällen hat es keine kardiale Ursache, sondern ist wahrscheinlich auf die serotinerge Wirkung an glatten Muskelzellen zurückzuführen. Starke, anhaltende Brustschmerzen mit typischer Angina-pectoris-Symptomatik müssen aber sofort ärztlich abgeklärt werden.
Warum sollen Triptane nicht in der Auraphase eingenommen werden?
Während der Aura (visuelle oder sensorische Phänomene vor dem Kopfschmerz) sind die kranialen Blutgefäße noch nicht vasodilatorisch verändert; die vasokonstriktive Wirkung der Triptane hat in dieser Phase keinen Nutzen und könnte theoretisch die ohnehin vorhandene zerebrovaskuläre Regulation beeinflussen. Außerdem weisen Studien darauf hin, dass die Triptan-Wirksamkeit bei früher Einnahme (in der Aura) geringer ist als bei Einnahme zu Beginn des Kopfschmerzes. Erst wenn der Kopfschmerz einsetzt, sollte Zolmitriptan eingenommen werden.
Was ist Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch?
Wer Schmerzmittel oder Triptane an mehr als 10 bis 15 Tagen pro Monat einnimmt, riskiert einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (MOH, früher: Analgetikakopfschmerz). Der Kopfschmerz wird chronisch, tritt täglich oder fast täglich auf und bessert sich paradoxerweise durch weiteres Einnehmen der auslösenden Medikamente. Die Therapie besteht in einem kontrollierten Entzug, der initial mit einer Verschlechterung der Kopfschmerzen einhergeht, gefolgt von einer Prophylaxetherapie (Propranolol, Topiramat, Amitriptylin) zur Verhinderung weiterer Übergebrauchsepisoden.
Quellen
- DGN/DMKG-Leitlinie: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe 2022
- Fachinformation Zomig (Zolmitriptan), aktueller Stand
- Headache Classification Committee: ICHD-3 2018