Zolmitriptan : Agoniste Sérotoninergique Sélectif pour le Traitement Aigu de la Migraine
Le zolmitriptan est un agoniste sélectif des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B et 5-HT1D appartenant à la classe des triptans antimigraineux. Développé dans les années 1990 comme amélioration par rapport au premier triptan, le sumatriptan, il offre une meilleure biodisponibilité orale, une meilleure pénétration dans le système nerveux central et l'avantage de plusieurs options de formulation incluant des comprimés standard, des comprimés à dissolution orale (ODT) et un spray nasal. Indiqué exclusivement pour le traitement aigu des crises de migraine avec ou sans aura, il n'a aucun rôle dans la prévention de la migraine.
La formulation en spray nasal est particulièrement utile pour les patients qui expérimentent des nausées et des vomissements lors des crises migraineuses, qui peuvent limiter l'absorption des médicaments oraux, ou dans les situations où un début d'action rapide est souhaité en contournant les problèmes gastro-intestinaux.
Mécanisme d'action
Le zolmitriptan agit comme agoniste sélectif aux récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B et 5-HT1D. L'activation des récepteurs 5-HT1B dans les vaisseaux sanguins intracrâniens médie la vasoconstriction, réduisant la composante vasculaire de la douleur migraineuse. Au niveau des terminaisons nerveuses trigéminales dans la dure-mère, les récepteurs 5-HT1D médiaient l'inhibition présynaptique de la libération de neuropeptides, particulièrement le CGRP et la substance P. La capacité du zolmitriptan à traverser la barrière hémato-encéphalique lui permet d'agir de manière centrale sur ces récepteurs et d'inhiber la transmission des signaux nociceptifs provenant des neurones trigéminaux, fournissant une interruption complète des voies de la douleur migraineuse.
Indications
Le zolmitriptan est approuvé pour le traitement aigu des crises migraineuses avec ou sans aura chez les adultes. Il est le plus efficace lorsqu'il est pris au début de la phase de céphalée. L'administration pendant la phase d'aura avant que la céphalée ne commence n'est pas recommandée. Le zolmitriptan ne doit pas être utilisé pour la migraine hémiplégique ou la migraine basilaire, où les triptans sont contre-indiqués en raison du risque théorique d'aggravation des symptômes d'aura.
Posologie et administration
La dose initiale recommandée pour le zolmitriptan en comprimés standard ou ODT est de 2,5 mg prise au début de la céphalée migraineuse. Si la céphalée revient après un soulagement initial, une deuxième dose de 2,5 mg peut être prise, à condition qu'au moins deux heures se soient écoulées depuis la première dose. La dose maximale est de 10 mg par période de 24 heures. Le spray nasal zolmitriptan est disponible à 2,5 mg ou 5 mg par actuation ; une dose standard est de 2,5 mg dans une narine au début de la céphalée.
Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés incluent une sensation de fourmillement, de chaleur, de lourdeur, de serrement ou de pression dans diverses parties du corps, notamment la poitrine, le cou, la gorge et la mâchoire. Ces sensations sont généralement transitoires. Les nausées, les étourdissements, la somnolence et la bouche sèche sont également fréquemment rapportés. Des effets indésirables cardiovasculaires graves incluant le vasospasme coronarien et l'ischémie myocardique sont rares mais ont été rapportés, principalement chez des patients avec des facteurs de risque cardiovasculaire non reconnus.
Interactions
L'interaction cliniquement la plus critique du zolmitriptan est avec les inhibiteurs de la MAO-A. Lorsque la MAO-A est inhibée, les concentrations plasmatiques de zolmitriptan augmentent substantiellement. L'utilisation concomitante avec les inhibiteurs de la MAO-A est absolument contre-indiquée. La cimétidine peut augmenter l'exposition au zolmitriptan ; la dose de zolmitriptan ne doit pas dépasser 5 mg par 24 heures lorsque la cimétidine est co-administrée. L'utilisation concomitante avec d'autres triptans ou des préparations contenant de l'ergotamine dans les 24 heures est contre-indiquée.
Remarques particulières
Le zolmitriptan est contre-indiqué chez les patients présentant une cardiopathie ischémique établie, un vasospasme coronarien, une maladie vasculaire périphérique, un AVC ou un AIT antérieur, une hypertension non contrôlée et une migraine hémiplégique ou basilaire. Les utilisateurs réguliers de triptans doivent être surveillés pour les céphalées par abus médicamenteux, qui se développent lorsque les traitements antimigraineux aigus sont utilisés plus de 10 jours par mois.
Sujets connexes
Questions fréquentes
Pourquoi le zolmitriptan ne doit-il pas être pris pendant la phase d'aura ?
La phase d'aura de la migraine est caractérisée par des symptômes neurologiques focaux tels que des troubles visuels, des changements sensoriels ou des difficultés d'élocution, durant généralement 20 à 60 minutes avant la phase de céphalée. Les essais cliniques des triptans administrés pendant la phase d'aura n'ont pas démontré de manière cohérente leur efficacité pour prévenir ou réduire la céphalée ultérieure. Les directives actuelles recommandent donc d'attendre que la phase de céphalée soit établie avant d'administrer les triptans.
Qu'est-ce que la céphalée par abus médicamenteux et comment est-elle liée aux triptans ?
La céphalée par abus médicamenteux (CAM) est une céphalée chronique quotidienne qui se développe chez les migraineux qui utilisent des traitements aigus de céphalée de manière excessive. Pour les triptans, le seuil critique est une utilisation plus de 10 jours par mois pendant trois mois ou plus. Une utilisation régulière excessive entraîne une céphalée de fond quotidienne croissante, une efficacité réduite des médicaments et une sensibilisation progressive des voies centrales de la douleur. Le seul traitement efficace est le sevrage du médicament surexploité.
Quel est l'avantage du spray nasal zolmitriptan par rapport aux comprimés ?
La formulation en spray nasal offre plusieurs avantages pratiques dans des situations spécifiques. L'absorption nasale contourne le tractus gastro-intestinal et n'est pas affectée par la vidange gastrique retardée qui accompagne couramment les crises migraineuses et peut ralentir significativement l'absorption des médicaments oraux. Pour les patients qui souffrent de nausées ou de vomissements sévères, le spray nasal offre une voie d'administration fiable. Le spray nasal tend également à produire un début d'action plus rapide que les comprimés oraux.
Sources
- Tfelt-Hansen P et al. Triptans dans la migraine : revue comparative. Drugs. 2000.
- EMA : Zolmitriptan Résumé des caractéristiques du produit, version en vigueur.